第 42回日本腹部救急医学会総会 会長賞受賞記事 IIIb型重度肝損傷の

日本腹部救急医学会雑誌 26⑹：702∼703，2006
第 42回日本腹部救急医学会総会
会長賞受賞記事
IIIb 型重度肝損傷の 1救命例
前橋赤十字病院消化器病センター，同 救急部 ，同
放射線部
，同 形成外科
富沢直樹，小川哲史，池谷俊郎，田中俊行，須納瀬豊，坂元一郎，茂木陽子，
安東立正，高橋栄治 ，中野 実 ，石坂 浩 ，大内邦枝
［はじめに］肝損傷の救命率は向上しているが，依然
し）
。第 15病日，再度血圧低下，出血か否かの判断で
として門脈，下大静脈損傷を伴う重度肝損傷の救命率
きず開腹。出血はなく胆汁性腹膜炎で，胆摘，c-tube
は低い。今回，damage control surgeryか IVR かの
留置，洗浄ドレナージを行ったが，閉
選択に苦慮し，結果的に IVR で止血し，その後 Ab-
管理した。6月上旬空腸穿孔で緊急手術，空腸 2連式
dominal compartment syndorome（以下，ACS）に
人工肛門とし，肛門側腸管に腸瘻挿入。6月中旬肝膿
対し手術を行い救命し得た 1例を経験した。
瘍に PTAD。肝不全に対してビリルビン吸着 4回施
［患者・現病歴］14歳男性，2002年 5月中旬，交通事
できず開放
行。回腸に穿孔を起こしドレーンより腸液が流出した
故で上腹部を強打。
が，TPN では敗血症の管理ができず，Enteral nutri-
［治療経過］搬送時，収縮期血圧 60mmHg，脈拍 130，
tion で栄養管理を行った。徐々に肝不全は軽快し，
意識レベル JCS II-20.CT で肝損傷（IIIb，APM )＋
10月空腸人工肛門閉鎖術。12月腹壁欠損部植皮術。
下大静脈損傷疑い。急速輸液で血圧上昇し，右肝動脈
2004年 3月退院。2005年 7月腹壁再建術。2006年 3
の TAE 施行。門脈造影で右門脈より extravasation
月，7月植皮術。現在マラソン大会に参加できるまで
を認めた（図1）
。開腹止血も 慮したがすでにdeadly
に回復した。
triad の状態であったため，保存的に ICU 管理で経過
［ 察］人間の正常の門脈圧は 15mmHg 以下であり，
を観察。腹腔内推定出血量 5,000ml で，腹腔内圧測
腹腔内圧が静脈圧を上回った場合，静脈系からの出血
定カテーテルを留置，内圧は最大 27mmHg と ACS
が制御される可能性がある。腹腔内圧が上昇するほど
の状態であった（図 2）
。無尿であり CHDF 導入，腹
の腹腔内大量出血の際は，大量出血による臓器虚血に
水を徐々に抜き ACS を解除した。第 8病日，仮性動
加えて，ACS が問題となる。当院では腹腔内にカテ
脈瘤より出血，再度 TAE。第 12病日，血圧低下，
ーテルを留置し，内圧のモニタリングと検体の採取で
内圧カテーテルで出血を確認，AG 施行（出血源な
再出血などを check している。腹腔内出血に対する
保存的治療の適応は慎重であるべきだが，本例ほどの
重度肝損傷大量出血の場合は，手術で救命し得る可能
性は，決して大きくない。開腹止血に時間がかかる施
設や輸血が間に合わない場合など一つの治療のオプシ
図 1 TAE 後の門脈造影
門脈からの extravasation を認める。
図 2 TAE 後の腹部 CT
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日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 26. ⑹ 2006
ョンとなり得ると思われた。
［おわりに］患者は母子家庭の一人息子で，経過観察
中何回も出血し，保存的療法継続の判断に難渋した。
本例では何度も開腹止血を
慮したが，保存的治療を
選択し，時間はかかったが救命し得た。いまだにこの
選択が正しかったか否かは判断できないが，生涯忘れ
得ない 1例である。
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