特定優良賃貸住宅入居申込書

特定優良賃貸住宅入居申込書
平成
新潟県住宅供給公社
年
月
日
様
申込者
印
次のとおり相違ないので、特定優良賃貸住宅の入居を申込みます。
なお、この申込みに虚偽の内容があるときは、申込みを無効とされても異議を申し立てません。
希 望 住 宅 名
現
住
希望住戸番号
所
申込者
勤務先所在地
区
棟
階
室
〒
℡
〒
℡
分
氏 名(フリガナ） 続柄
申 込 者
本人
生 年 月 日
年令
勤
務
先
前年の所得金額 所 得 の 種 類
同 居 予 定 親 族
申
込
者
の
親
その他の
扶養親族
族
住宅の種類
現 住 宅
の 状 況
持家
民間住宅
民間アパート
社宅 公営住宅 公団住宅 借間 寮
その他
１．住宅以外の建物に居住している ２．保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住して
住 宅 に 困 っ いる ３．他の世帯と同居又は世帯分離している ４．過密な住環境である
て い る 理 由 ５．立ち退き要求を受けている ６．遠距離通勤である ７．高い家賃を払っている
８．家族と別居中である ９．婚約中である 10．その他（
）
注）この申込書の作成にあたっては、入居のごあんないをよくお読みください。
特 別 控 除 老 人 扶 養
親 族 の 数
該 当 の 数
受
付
日
＊ この枠内は、記入しないでください。
一般障害者
特別障害者
老年者の数
の数
の数
人
申込番号
人
審査結果
募 集 区 分
※
新築募集
空家募集
部
寡婦(夫)の数
人
人
人
※収入月額
（所得額
確 認 欄
適・不 適
人
特 定 扶 養
親 族 の 数
−控除額
長
課
長
）÷12＝
係
係
円
員
申込みの際には、この書類に押印された印鑑をお持ちください。なお、インクジェット・熱転写プリンタを使用される場合
には、耐水性・耐久性確保の点からコピーしてからご使用ください。
申込みにあたっての注意事項
１
申込みは、１世帯１箇所になります。
２
添付する書類等は、次のとおりです。
（１）所得証明書・・・市町村長が発行したもの
（２）給与（収入）証明書・・・勤務先で発行したもの
（３）健康保険証又は、共済組合員証
（４）住民票の写し（同居予定親族全員のもの）
（５）住宅に困っている理由が、次に該当する場合は、それぞれの事情を証明する書類
３
ア
立ち退きの要求を受けている場合
イ
高い家賃を払っている場合
ウ
婚約中である場合
エ
その他の場合
持参するものは、次のとおりです。
・印
４
鑑
申込みの取下げ、又は申込み内容の変更の場合は、申込み先にご連絡ください。