PDF版 - 有田川町

結婚相談登録申請書
登録番号（事務局で記入）
有田川町結婚相談所推進会長 様
平成
年
月
日
氏名
㊞
結婚についての紹介を受けたく登録を申請します。
１．ご希望する欄に○をして下さい。(複数回答可)（公開）
嫁を求む
婿を求む
嫁に行く
婿に行く
２．プロフィールをご記入して下さい。
（非公開）項目必須。
フリガナ
（非公開）
性別
(公開)
お名前
（非公開）
１．男
２．女
家族構成
（公開）
続柄
(公開)
ﾆｯｸﾈｰﾑ
（公開）
(特に無い場合もご記入下さい。登録カードの識別に使用します。)
生年月日
（公開）
昭和
平成
年
月
日 満（
）歳
身長
(公開)
ｃｍ
ご住所
〒
（非公開）
自宅
お電話
(非公開)
学歴
(公開)
連絡可能な時間帯
e-mail
登録情報等を配信
致します。
１．義務教育 ２．高校 ３．専門学校
１．卒業 ２．中退 ３．在学中
４．短大高専 ５．大学 ６．大学院
職業
(公開)
結婚歴
(公開)
携帯
年収(税込)
（公開）
１．有
２．無
子供
(公開)
1. 200 万以下
2. 200～300 万
3. 300～400 万
4. 400～500 万
5. 500～600 万
6. 600 万以上
１．有(
人)
親権（有・無）
２．無
休日
(公開)
ご家族と
将来(公開)
１．
（
）曜日
２．不定期
1.相手の家族と同居可
2.自分の家族と同居
3.別居
連絡方法 相談所からあなたへ連絡する際に、相談所の名前を出しても良いでしょう
（非公開） か？
複数回答可 １．相談所名を出しても良い ２．相談所名は伏せて欲しい
３．自己 PR をご記入下さい。
（公開）
【趣味】選択して下さい（複数回答可）
ゴルフ・野球・サッカー・テニス・登山・マリンスポーツ・スキー・スノーボード
サイクリング・ボーリング・ビリヤード・釣り・スポーツ観戦・車・バイク・鉄道・
旅行・食べ歩き・音楽鑑賞・楽器演奏・カラオケ・映画鑑賞・演劇鑑賞・絵画・書道・
カメラ・日曜大工・手芸・園芸・ペット・読書・ゲーム・パズル・ギャンブル・占い・
パソコン
その他
【特技】
【応援している野球チーム・サッカーチーム】
【好きなＴＶ・タレント】
【今一番大切にしている物】
【ご遠慮願いたい異性のタイプ】
【その他自己アピールを！！】
（自分の性格、お仕事、将来の夢等）
注
裏面もご記入ください
４．あなたのお付き合いしたい、結婚したいと思う方のご希望をご記入下さい。
（公開）
年齢は？
１．不問
２．(
学歴は？
１．不問 ２．義務教育 ３．高校 ４．専門学校 ５．短大高専
６．大学 ７．大学院
年収は？
)歳～(
１．不問 ２．
（
身長は？
)歳
）万円以上
１．不問
２．(
結婚歴は？
)cm～(
)cm
１．不問
２．未婚
その他の希望をご自由にご記入して下さい。
（相手に求める性格、お仕事、将来の夢等）
添付書類
写真１枚（ご本人様が確認できるもの）
有田川町結婚相談所
ＴＥＬ
０７３７－５２－２１１１
誓
約
書
私は結婚相談登録申請書の提出にあたり、次の事項について誓約します。
１．結婚相談登録申請書記載事項は事実に相違ありません。
２．有田川町結婚相談所から紹介を受けた者（結婚希望者）が私の結婚相談申請書の公開
情報（結婚相談閲覧カード）を閲覧しても異議ありません。
３．結婚希望者の閲覧及び紹介を受けた場合、相手について知り得た情報は誰にも漏らし
ません。
４．利用規約に同意し、紹介を受けた相手（結婚希望者）に対して迷惑となる行動はとら
ない。
年
月
日
有田川町結婚相談所推進会長 様
住
所
氏
名
㊞