ADAMTS13

V７A2
平成２７年度赤十字血液シンポジウム 東北
時：２０１５年１１月１４日（土）
所：山形テルサ
ADAMTS13
Update：
ADAMTS13 Update：
TTP診断と血小板輸血の重要指標
TTP診断と血小板輸血の重要指標
日本赤十字社近畿ブロック血液センター
藤村吉博
FFPの適正使用
使用指針
１）凝固因子 (やVWF) の補充
２）凝固阻害因子や線溶因子の補充
３）血漿因子 (ADAMTS13) の補充
1. 出血時 → 止血 = 傷口を塞ぐ
VWF
血小板血栓（一次止血） ＝ 血小板 + VWF（糊）
２. 血栓を強固に！
凝固血栓（二次止血） ＝ フィブリン糸（クモ糸様）
３. 血管修復後 → 不要血栓を除く！
線溶 = フィブリン分解（酵素プラスミンの働き）
血漿VWFの電子顕微鏡像 (Ohmori K, et al. 1982)
(SS) n
(SS)n
(SS) n
ADAMTS13
（VWF切断酵素）
(SS) m
(SS) m
ADAMTS13によるVWFの切断
ADAM meets EVE
アダムはイブに出会った
ADAMTS13 meets VWF
ADAMTS13はVWFに出会った
a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motifs 13
血液難病
TTP
（血栓性血小板減少性紫斑病）
血栓性血小板減少性紫斑病 (TTP)
古典的５徴候
•
•
•
•
•
冠
動
脈
内
細血管障害性溶血性貧血
血小板減少
腎機能障害
発熱
動揺性精神神経症状
腎
心
新鮮な血小板血栓
脳
脾
腎
血栓
出血
１９８５年
（宮崎医大病理 浅田祐士郎先生）
TTP：
•ADAMTS13 活性 <10%
•先天性（遺伝子異常）
•後天性（中和抗体）
ADAMTS13 構造
星細胞 (ADAMTS13)
血管内皮細胞 (VWF)
(Rockey DR. Sem Liver Dis, 2001)
先天性TTP
(Upshaw-Schulman syndrome)
山形県酒田市
日本海病院
小児科
本邦USSのADAMTS13遺伝子変異の特徴
東北に多い変異 p.Q449X
Geographical distribution of
ADAMTS13 gene mutations
②
HOKKAIDO
HONSHU
p.R193W
⑥ AOMORI
IWATE
YAMAGATA
⑩⑪
p.C908Y
HYOGO
GUNMA
FUKUI
KYUSHU
YAMAGUCHI
SAGA
NAGANO
p.Q449X
FUKUSHIMA
SAITAMA
⑳
KAGAWA
①④
c.2259 del A
③
SHIMANE
FUKUOKA
MIYAGI
EHIME
⑤
⑭⑮
⑧
KOCHI
OHITA
KUMAMOTO
MIYAZAKI
p.R193W
SHIKOKU
SHIZUOKA
TOKYO
MIE
OSAKA
⑱⑲
⑳
⑦⑨
⑫⑬
⑯⑰
大船渡（札幌）
酒田
仙台
血中半減期とUL-VWFMに対する効果
超巨大
VWF
多重体
２４hrs
１０d−２w
初めて血小板減少を指摘された時期
女性（妊娠）
男性（加齢）
後天性TTP
一般的
ADAMTS13
活性
ADAMTS13
インヒビター
力価
血小板数
難治例
併用
CD20抗体
リツキサン
抗体産生を
抑制
TTP患者への血小板輸血
• Scylla and Charybdis
•
症例 ❻
• ADAMTS13 活性測定法迅速化の効果
ギリシャ神話
症例 ❻ （原発性・後天性TTP）
２００３年３月
20
６２才
男性
視野欠損
21
One day
22
血小板減少 (6,000/ul)
凝固検査正常
破砕赤血球 (±)
ITP を疑診
23
貧血進行
TTP を疑診
FFP 輸血
24
神経症状出現
PC (15U)輸血
25
突然
心停止にて
死亡
【病理解剖】
死亡３年後に検査依頼
検査依頼 ２００６年１月１９日
結果報告 ２００６年１月２０日
２００３年５月２３日の血漿
ADAMTS13:AC < 0.5%
ADAMTS13: INH 1.7 BU/ml
1.心臓： 心筋内出血、冠動脈内血栓、弁膜に血栓性疣贅
2.肺： 肺うっ血が主体、強い炭粉沈着
3.腎臓： 血栓、出血性梗塞、急性尿細管壊死
4.副腎： うつ血、出血、梗塞、血栓の多発
5.胃： 血栓（+）
6.脾臓膵臓肝臓： うつ血
7.骨髄： 未熟巨核球の増加
8.大脳： 脳梗塞（右側頭葉、両後頭葉）、脳浮腫
ADAMTS13活性測定法の進歩の影響
TTP患者への血小板輸血の評価
TTP (ADAMTS13活性 <10%)
（奈良医大輸血部１９９８−２０１４）
依頼者
血漿サンプルの送付
結果報告
（４−７日）
遅速法
サンプルの受け取りと
ADAMTS13活性とインヒビター測定
2000.3 ~ 2005.3
2005.4 ~ 2013.12
VWFM 測定
ELISA 測定
結果報告
（１−２日）
迅速法
血小板輸血
２０００−
２０１４年
1.0
血小板輸血（ー）
0.8
Probability
生
存
率
p=0.481
p=0.４８１
0.6
血小板輸血（＋）
PC
0.4
0
1
No
Yes
0.2
0.0
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
7
2
3
0
0
0
day
Number at risk
0
1
215
48
40
7
21
3
12
3
未発表データにより非公開
血小板輸血
Before 2005
（遅速法）
After 2005
（迅速法）
PC
1.0
血小板輸血（ー）
0.8
0.8
0.6
0.6
Probability
Probability
1.0
0
1
血小板輸血（＋）
0.4
PC
0 No
1 Yes
0.4
0.2
0.2
p=0.051
p=0.52
0.0
0.0
0
500
1000
day
1500
2000
0
500
1000
1500
day
2000
2500
3000
解釈
未発表データにより非公開
• ADAMTS13活性が著減していると、原則として、予防的血小板 輸
血はしない。
• 仮に、著明な出血症状があり、血小板輸血をやむなく行った場合も
、その後の積極的な血漿交換療法の実施で救命できた。
• 血小板輸血前のADAMTS13活性測定は安全輸血につながる。
血漿交換療法について
FFP、クリオ沈殿とクリオ上清
Pool & Shannon
• 1964年
• クリオ沈殿法の確立
• FVIII因子活性を多く含む
クリオの背景
• １９７０年代、 日赤クリオ作製（シングルドナー）
• 凝固第VIII因子、血友病A治療
• ABO型別製剤
• 同時期、旧ミドリ十字社製 「乾燥AHFクリオ」
• ABO血型、不問
• 大量使用によりフィブリノーゲンが蓄積
• 「過粘度症候群（hyperviscosity syndrome）」 ー 胸内苦悶
• その後、プール血漿を用いた濃縮第VIII因子製剤が開発
• 後年、薬害エイズ騒動
クリオ再評価
• 心臓や肝臓の外科手術時に、「術早期からクリオを併用すると
出血量が減じる」 との報告は数多い。
• これは、「大量出血に伴う血中フィブリノーゲン低下がクリオで
補充されることによる凝固補正効果」 と信じられてきた。
• 現在、病原体不活化処理をした「精製フィブリノーゲン製剤」
があり、心臓外科手術における治験が実施中。しかし、その
中間成績は？
クリオの特徴
• フィブリノーゲン、第VIII因子、VWFなどの「止血因子」の他、
フィブロネクチンなどの「接着因子」、そしてa 2-マクログロブリン
などが含まれている。
• それ故、クリオは「止血効果」の他に、フィ ブロネクチンによる
「創傷治癒促進効果」も期待される。
• 第VIII因子、 VWF、a2-マクログロブリンの３種はいずれも
糖蛋白質で、糖鎖部分に個人固有のABO血液型物質を持つ。
• AB-型クリオでは、製剤中のABO型物質の濃縮を理解すべき。
病原体不活化（低減化）処理の導入
• クリオについては、近年、血漿の病原体不活化処理工程が
大きく進展したことから再考すべき時に来ている。
• 具体的な不活化処理とは、ミラソル （リボフラビンとUV光）と
インターセプト (アムトサレンとUV光) である。
• この両者のFFP止血機能に及ぼす比較論文が最近示された。
• ミラソルは止血因子の低下度がインターセプトよりも著しい。
UV照射
吸着
Amotosalen
クリオ作製
FFPの有効利用？
細菌とウイルス
の不活化処理
FFP
4℃でゆっくり解凍
（12-18時間）
遠心分離
クリオ上清
TTPの血漿交換に最適
ADAMTS13製剤？
クリオ沈殿
止血因子関連
創傷治癒関連
フィブリノーゲン
VWF
VIII因子
a2-マクログロブリン
フィブロネクチン
（ラミニン？）
ABO血液型
糖鎖を持つ
大量出血の外科出血時に使用
まとめ
• FFPの病原体不活化処理をする際に、「止血機能がより良く保
持されることは必須である」。
• クリオ上清は、その特徴として血栓惹起性の高分子VWFが欠損
し 、一方、血栓分解性のADAMTS13が原血漿の約９３％
（活性比）残存している。
• それ故にクリオ上清は、
① TTPの血漿交換には最適の製剤
② アルブミン等の原料血漿としてJBに譲渡可能
③ 将来的に血漿由来ADAMTS13製剤の開発の可能性もある。