質問票 - 浜松市

1/2
Questionnaire　質問票
Name
氏名
Insurer Number
保険者番号
Name of Insurer
保険者名
Birth Date
生年月日
Date
記入日
Please write the number in the answer space
※各自ご記入ください
NO
Question Items　質問項目
Are you currently using the following medications (a-c)?
1-3
現在、ａからｃの薬の使用の有無
Choices
選択肢
Answer
回答欄
1
a.　Drugs that lower blood pressure
ａ．血圧を下げる薬
①Yes　はい
②No　いいえ
2
b.　Insulin injections or drugs that lower blood sugar
ｂ．インスリン注射または血糖を下げる薬
①Yes　はい
②No　いいえ
3
c.　Drugs that lower cholesterol
ｃ．コレステロールを下げる薬
①Yes　はい
②No　いいえ
4
Have you ever been treated for or told by a doctor that you've had a
stroke (brain hemorrhage, brain infarction)?
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）かかっているといわれたり、治療を受
けたことがありますか。
①Yes　はい
②No　いいえ
5
Have you ever been treated for or told by a doctor that you've had a
heart disease (heart attack, angina)?
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療
を受けたことがありますか。
①Yes　はい
②No　いいえ
6
Have you ever been treated for (artificial dialysis) or told by a
doctor that you have chronic kidney failure?
医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受
けたことがありますか。
①Yes　はい
②No　いいえ
7
Have you ever been told by a doctor that you are anemic?
医師から、貧血といわれたことがある。
①Yes　はい
②No　いいえ
8
Do you currently smoke habitually?
(This includes people who have had over 100 cigarettes total, have been
smoking for over 6 months, or have been smoking for the past month)
①Yes　はい
現在、たばこを習慣的にすっている。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヶ月以
上吸っている者」であり、最近1ヶ月間も吸っている者）
②No　いいえ
9
Have you gained more than 10kg since you were 20?
20歳のときの体重から10㎏以上増加している。
①Yes　はい
②No　いいえ
Do you do exercise that makes you sweat for at least 30 minutes twice a
10 week (and have been doing this for at least a year)?
①Yes　はい
1回30分以上軽く汗をかく運動を週2回以上、1年以上実施
②No　いいえ
In your daily life, do you walk at least one hour a day or do an equal
11 amount of other physical activity?
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施
①Yes　はい
②No　いいえ
12
Do you generally walk faster compared to people your same age/sex?
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。
①Yes　はい
②No　いいえ
13
Have you gained or lost more than 3kg in the past year?
この1年間で体重の増減が±3㎏以上あった。
①Yes　はい
②No　いいえ
14
How fast do you eat compared to others?
人と比較して食べる速度が速い。
①Fast 早い
②Average　普通
③Slow 遅い
Do you eat dinner less than 2 hours before going to bed at least 3
15 times a week?
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。
①Yes　はい
②No　いいえ
浜松市　国保年金課
2/2
Name
氏名
NO
Question Items　質問項目
Do you eat a snack after dinner (outside of the daily 3 meals) more
16 than 3 times a week?
夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ある。
17
Do you skip breakfast at least 3 times a week?
朝食を抜くことが週3回以上ある。
How often do you drink alcohol (sake, beer, spirits)?
18
お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度
Choices
選択肢
Answer
回答欄
①Yes　はい
②No　いいえ
①Yes　はい
②No　いいえ
①Everyday　毎日
②Sometimes　時々
③Almost never (I don't
drink)
ほとんど飲まない（飲めない）
①less than one drink
1合未満
When drinking, how many drinks do you usually have? One drink refers to
②between 1 and 2 drinks
sake (180ml), one beer (500ml), shochu (80ml), whisky (60ml), 2 glasses
1～2合未満
19 of wine (240ml).
③between 2 and 3 drinks
飲酒日の1日あたりの飲酒量　清酒1合の目安：ビール中瓶1本（500ml）、
2～3合未満
焼酎35度（80ml）、ウィスキーダブル一杯（60ml）、ワイン2杯（240ml）
④more than 3 drinks
3合以上
20
Do you feel you get enough rest when sleeping?
睡眠で休養が十分とれている。
①Yes　はい
②No　いいえ
①I do not plan on improving
改善するつもりはない
②I plan on improving
(within 6 months)
改善するつもりである
（概ね6か月以内）
③I plan on improving soon
ff (within 1 month）and I am
starting little by little.
Do you plan on improving your dietary and exercise habits?
21
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思っていますか。
近いうちに（概ね1か月以内）
改善するつもりであり、
少しずつ始めている
④I am in the process of
ffimproving (since the last
6 months)
既に改善に取り組んでいる
（6か月未満）
⑤I am in the process of
improving
(since over 6 months ago)
既に改善に取り組んでいる
（6か月以上）
If you had the opportunity to receive health guidance about your daily
22 life habits, would you take advantage of it?
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、活用しますか。
①Yes　はい
②No　いいえ
浜松市　国保年金課