“第24期 東海・中部精神分析セミナー”のご案内

＜申込書＞
複写可
第２４期東海･中部精神分析セミナー事務局御中
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氏 名
年
月
日
年齢
勤務先
職種・業種
連絡先住所 〒
Tel
Fax
携帯電話
※悪天のために急遽中止ということも、かつてありました。携帯番号と携帯アドレスを
お教えいただくと助かります。
PC メール・アドレス
携帯メール・アドレス
※Ｅ-mail アドレス（「セミナー通信」は PC・携帯メールでのみ送信します。
※毎年申し込んでいる方も、住所・電話番号・E-mail 等は必ずご記入下さい。
※連絡先は必ず記入してください。受講者に配布する名簿等は作成しません。
日本精神分析学会の会員
日本精神分析学会認定資格
日本精神分析学会認定
臨床心理士資格の有無
第２4 期希望コース名等
会員・非会員（入会する予定が
有・無 ）
無・有（
）
精神療法医・心理療法士・スーパーバイザー
（将来的に
の審査希望 あり・なし）
無・有（臨床心理士番号；
)
※ご希望のコース等の□にレ印を入れて下さい。
※シニア・ジュニア両コース希望の方は両方にレ印を入れて下さい。
１、□シニア・コース
事例(症例)報告希望
有□
無□
仮題
時期
4 月・5 月・6 月・7 月・８月・9 月 10 月・12 月 1 月・2 月 3 月
２、□ジュニア・コース
事例(症例)報告希望
有□ 無□ 第一希望
月：仮題
<複数希望可>
第二希望
月；仮題
３、□平井先生による乳幼児観察グループ・スーパービジョン・コース
4〃□スーパーバイザー・ミーティング
5〃□個人スーパービジョンのマネージメント
６〃補講１の「乳幼児観察拡大 GSV」の □午前 □午後 参加を希望する。
臨床歴・研修歴（最終学歴、セミナー・スーパービジョン・教育分析、大学院等での卒後研修、その他）
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