放送教材貸出申込書（「貸出票」）

通信教育 ※郵送をご希望の場合
【記入例】
①
〒　543－0054
大阪
天王寺
市
郡
大阪
送付先
府
県
区・町
村
切手貼付欄【申込時に貼付】
枠内に収まるように貼付してください。
（文字の上に貼り付けてください）
南河堀町4-88
学生
番号
×××　ー　××××××　ー　×
氏名
放送　花子
教材貸出用（学習センターから発送分）の
切手は、ここに貼付してください。
【下記の料金一覧をご参照ください】
郵便での発送をご希望の場合、学
※郵送をご希望の場合で、切手の貼付が無い場合は
習センターからの発送に必要な切
申込を無効とします。
手はこちらに貼付してください。
（金額は、下記の料金一覧をご覧
①～⑤に記入・貼付してください。①は学習センターから発送の送り状として使用します。丁寧な文字でご記入願います。
放送教材貸出申込書（「貸出票」）
当該学期の
①履修登録科目
または
返却期限までに返却し、教材内容の変更、第三者への譲渡・貸与をしないことに了解の上、貸出の申請をします。
②再試験受験科目
をご記入ください。
希望 ラジオ科目
次巻でもOK
科目名（’開設年）
巻数
※貸出本数は最大で3本ま
順位 テレビ科目
②
ラジオ
（'11）
巻
テレビ
ラジオ
2
（'10）
巻
テレビ
貸出
ラジオ
希望 3
（'13）
巻
テレビ
教科
ラジオ
4
（'13）
巻
テレビ
ラジオ
5
（'12）
巻
テレビ
テレビ科目はDVD、ラジオ科目はCDで送付します。
※第１～5希望の全ての貸出希望教材が貸出中の場合があります。同科目の次巻でも差し支えが無い場合は、
「次巻でもOK」欄に丸印をご記入願います。
1
３
４
２
1
英語圏の言語と文化
1
基礎看護学
運動と健康
事例から学ぶ日本国憲法
初歩からの化学
③
送付
方法
④
希望する送付手段をいずれか○で囲んでください。
郵
便
昼間ご連絡のとれるご連絡先をご記入ください。
宅配便
電話：06-6773-6328
または
ご連絡先
FAX：06-6773-6322
切手を①（住所等記入欄）の 郵送の場合はこちらに
お届け時間指定　時
右側に必ず貼付して下さい。
着払いのみ
丸印を付して下さい。
【参考】料金一覧（第四種郵便料金）
教材の種類　※（　）は枚数
⑤
料金
25円
ＣＤまたはＤＶＤ（１～3枚）
○
○
○
○
○
学生証コピー貼付欄
※送料は送付物の重さによってきまります。
梱包により料金表と異なる場合があります。
学生証のコピーを
※貼付の無い場合は、申込を無効とします。
必ず貼付してください。
（白黒コピー可）
（貼付の無い場合は申込無効です。）
※大阪学習センター職員記入欄　（枠内には何も記入しないでください）
貸出申込受付日
月　日
放送教材発送日
月　日
月　日　～　月　日
貸出期間
※返却期限　：　月　日（　）までに大阪学習センターに必ず着くようにお送りください。
返却時には・・・
返却の際は、学習センターから送られてきた梱包封筒に入れ、キリトリ線より下記を切り取り、返却送付分の切手を所定の箇所に貼
付し、送付時の宛名部分をはがして、貼り付けてください。続けてご利用の場合は、新規の貸出票を同封してください。
この部分は、申込時には記入不要です。
キリトリ線【返却時に使用】
（何も記載せず、そのままお送りください。）
〒543-0054
通 大阪府大阪市天王寺区南河堀町4-88
信 （大阪教育大学天王寺キャンパス内）
教
育 放送大学　大阪学習センター行
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切手貼付欄【返却時に貼付】
返却用（申込者からの発送）の切手は、ここに
貼付してください。【学習センターからの送付
時と同一金額の切手を貼付してください】