家庭常備薬品申込書（平成28年度分）

平成28年7月31日
松 竹 健 康 保 険 組 合
選択制家庭常備薬品配布
東京都中央区築地４‐１‐１
区分
種別
ＴＥＬ：（０３）５５５０‐１５４７
外
用
薬
・
絆
創
膏
等
第３類医薬品
30 池
18g
2点
第３類医薬品
31 ロ ー ト 製 薬 メ ン ソ レ ー タ ム 軟 膏 ひび、あかぎれ、しもやけ
35g
1点
第３類医薬品
32 第 一 三 共 マ
40ml
1点
第３類医薬品
33 祐 徳 薬 品 新 カ ッ ト バ ン . Ａ 救急絆創膏　傷をやさしく守る。
2ｻｲｽﾞ50枚
1点
●
8月31
日(水)以降は無効扱いと致します。
●
集計は(株)アーテムで行いますので申込用紙の申込欄へ希望薬品の個数を記入して下さい。
管理医療機器
35 ｼ ﾞ ｮ ﾝ ｿ ﾝ
点数オーバーの場合は無作為に減点いたしますので記入違いがないかご確認後、各人で控えをおとり下さい。
第２類医薬品
※平成28
年7月31
日時点で松竹健保加入者が対象となります。
●
※お申込みは必ずＡ４にてプリントしていただいてご記入したものを郵送して下さい。
胃
腸
薬
区分
目
薬
メーカー
品　名
効　能
容　量
点数
指定第２類医薬品
1 第一三共
ル ル カ ゼ ブ ロ ッ ク IB かぜの諸症状の緩和に（総合かぜ薬）
30錠
2点
指定第２類医薬品
2 大
パ ブ ロ ン Ｓ α 錠
45錠
2点
指定第２類医薬品
3 大
指定第２類医薬品
4
第２類医薬品
正
総合感冒薬（非ピリン系）
12枚
4点
第２類医薬品
37 佐 藤 製 薬 サ ロ メ チ ー ル Ｉ Ｄ 1 ％ 液 肩こりに伴う肩の痛み、腰痛、関節痛
80ml
3点
第３類医薬品
38 第 一 三 共 新 フ ジ パ ッ プ 温 感 肩こり、腰痛、関節痛、筋肉痛等に
6枚
2点
第３類医薬品
39 久 光 製 薬 サ
Ae 肩こり、腰痛、関節痛、筋肉痛等に
20枚
1点
管理医療機器
40 共 立 薬 品 エ
ン 血行を良くしコリをほぐす
30粒
4点
第３類医薬品
41 ア ー テ ム ビ タ ミ ン C1200 ﾌ ﾟ ﾗ ｽ E 顆 粒 しみ、そばかすにビタミンＣ・E
2g×30ｽﾃｯｸ
3点
57g
3点
点数
衛生用品
そ
の
他
葛根湯エキス顆粒Ｓクラシエ
体にやさしい漢方のかぜ薬
10包
3点
医薬部外品
第２類医薬品
7 佐
藤
ス ト ナ リ ニ サ ッ ト
くしゃみ・鼻水・鼻づまり
12P
2点
雑貨品
第２類医薬品
8 龍 角 散
龍 角 散 鼻炎 朝夕 カプセル
鼻水、くしゃみ、鼻づまり
10ｶﾌﾟｾﾙ
2点
医薬部外品
第３類医薬品
雑貨品
9 シオノギ
イ ソ ジ ン う が い 薬
口内殺菌、かぜの予防に
30ml
1点
医薬部外品
10 明
治
明 治 Ｇ ト ロ ー チ
のどの殺菌、のどの痛み・はれに
18個
1点
衛生用品
指定医薬部外品
11 第一三共
ルルのど飴オレンジ味
せき、声、のどに ｼｭｶﾞｰﾚｽ
ｼｭｶﾞｰﾚｽ
12粒
2点
管理医療機器
第２類医薬品
12 第一三共
第一三共胃腸薬 〔細粒〕
胃のもたれ、不快感に
12包
3点
第２類医薬品
13 興
和
キ ャ ベ ジ ン コ ー ワ 錠
胃酸過多、げっぷ、胃重
40錠
2点
第２類医薬品
14 大
正
大 正 漢 方 胃 腸 薬
胃痛、胸やけ、飲み過ぎ
8包
2点
第２類医薬品
15 太
田
太 田 胃 散 ＜ 分 包 ＞
飲み過ぎ、胃のもたれ、胃痛
16包
2点
第２類医薬品
16 大
幸
セ イ ロ ガ ン 糖 衣 Ａ
下痢、食あたり、水あたり
24錠
2点
17 ラ イ オ ン
ス ト ッ パ 下 痢 止 め EX
突発性の下痢に水なし1錠
6錠
2点
18 大
幸
正
下痢・食あたり、水あたり
50粒
2点
指定医薬部外品
19 武
田
新ビオフェルミンS錠
130錠
4点
指定第２類医薬品
20 ラ イ オ ン
バ
16錠
2点
指定第２類医薬品
21 ア ラ ク ス
ノ ー シ ン ピ ュ ア
非ピリン系　生理痛、頭痛、歯痛
20錠
2点
指定第２類医薬品
22 エ ス エ ス
イ
非ピリン系　生理痛、頭痛、歯痛
24錠
1点
第２類医薬品
23 ラ イ オ ン
小児用バファリンＣⅡ
頭痛・発熱時の解熱に
16錠
3点
第２類医薬品
24 ロート製薬
ロ ー ト Ｏ Ａ 目 薬
ﾜｰﾌﾟﾛ・OＡ等の目の疲れに
15ml
1点
第２類医薬品
25 第一三共
爽
結膜充血・目のかゆみに
16ml
2点
第２類医薬品
26 ラ イ オ ン
ス マ イ ル 40 Ｅ Ｘ ゴ ー ル ド
つらい目の疲れ、かすみに　３種のビタミン配合
13ml
3点
第３類医薬品
27 武田薬品
Ｎ Ｅ Ｗ マ イ テ ィ ア Ｃ Ｌ -a
（ｿﾌﾄ・O2・ﾊｰﾄﾞ）ｺﾝﾀｸﾄﾚﾝｽﾞ
15ml
3点
第３類医薬品
28 小林製薬
ア イ ボ ン ク ー ル
目の洗浄、眼病予防
500ml
3点
薬
和 三
次
元
マ
ス
ク ウィルス、風邪、花粉に
2点
200本
1点
50 ラ イ オ ン 冷 え ピ タ （ 大 人 用 ） ピタッと貼って熱をとる。
16枚
3点
51 健 栄 製 薬 手
60ml
3点
120g
2点
6本
8点
450ｍｌ
5点
衛 黒
綿
ピ
カ
棒 取れた汚れがよく見える黒綿棒
ジ
ェ
ル 手指の洗浄・消毒
52 サ ン ス タ ー Ｇ Ｕ Ｍ デ ン タ ル ペ ー ス ト 歯周病菌を殺菌、炎症を防ぐ
53 サ ン ス タ ー Ｇ ＵＭデン タ ルハ ブラ シセ ット 先細毛が歯周プラークを除去します。
その他
目
7枚
49 大
6 クラシエ
Ｌ
3点
衛生用品
第２類医薬品
Ａ
12枚
1点
指定医薬部外品
Ａ
1点
200本
2点
ブ
45
48 サ ン リ ツ 抗 菌 ソ フ ト 綿 棒 耳、鼻などのお手いれ・お化粧の際に
50錠
乳酸菌整腸薬
5点
衛生用品
総合感冒薬（非ピリン系）
A 頭痛・発熱時の解熱に
30枚
おでかけ除菌ウェットティッシュ お出掛け用お肌にやさしいウエットタイプ 30枚・3ﾊﾟｯｸ入
47 興
新
ン
個 別 包 装 マ ス ク 大 人 用 1枚ずつ個包装で衛生的、かぜ・花粉に
ＨＡＤＡＲＩＫＩ
衛生用品
5 第一三共
リ
44
ＨＡＤＡＲＩＫＩ
46 ラ イ オ ン 休足時間ツボ刺激ジェルシート 足裏のツボを刺激、足裏をすっきり冷却
雑貨品
3点
ァ
ス
バ
43 エ ー ザ イ ザ ー ネ ク リ ー ム ビタミン入薬用、手肌の荒れに
衛生用品
5点
フ
パ
キ
医薬部外品
14包
丸
ン
レ
2点
18ｶﾌﾟｾﾙ
露
ロ
70ｇ
かぜの諸症状の緩和に（総合かぜ薬）
ス
バ ン ド エ イ ド キ ズ パ ワ ー パ ッ ド 貼るだけで自然治癒力を高める
42 第 一 三 共 薬 用 ピ ロ エ ー ス 石 鹸 皮膚の殺菌・消毒/体臭・汗臭を防ぐ
かぜの諸症状の緩和に（総合かぜ薬）
ー
江 メ ン タ ー ム 薬 用 ス テ ィ ッ ク 唇の荒れ、乾燥を防ぐ
医薬部外品
コンタック総合感冒薬ＥＸ
エ
S 切り傷、すり傷　傷口の殺菌、消毒
36 久 光 製 薬 サロ ン シ ッ プ イン ドメ タ シ ン EX 腰痛、筋肉痛、関節痛等に
パブロンゴールドA微粒
ル
ン
3点
正
ル
ロ
1点
申　込
個数
キ
Ｓ 虫さされ、かゆみ止め
5g
グラクソ
整 下 第２類医薬品
腸痢
剤 止 第２類医薬品
め
鎮
痛
剤
№
34 近
ヒ
10枚
医薬部外品
下記品目から、希望する薬品を選び検算（個数×点数）の上、下記の「薬の申込用紙」に個数、点数をご記入下さい。
鼻
炎
薬
う
が
い
薬
等
田 ム
家庭常備薬品の申込は8月31日(水)迄に(株)アーテムへ必着するようお送り下さい。
●
点数
2点
●
消
炎
剤
容　量　20ｇ
お申込みは一人16点迄ご希望の品目を申込み下さい（平成28年7月31日現在松竹健保に加入されている被保険者のみ)
薬配布に係わる個人情報の取扱につきましては、当該目的以外の使用は致しません。
効　能
29 大 塚 製 薬 オ ロ ナ イ ン Ｈ 軟 膏 ひび、あかぎれ、きず、にきび
●
●
品　名
第２類医薬品
家庭常備薬品は初期治療に役立たせることを目的として下記の品目から選び申込みをしていただきます。
平成28
年度　家庭常備薬品名一覧表及び申込書
感
冒
薬
メーカー
●
今年度よりお申込者のご自宅へお送り致しますので右下へ住所・氏名・電話番号・保険証番号を間違えないようご記入ください
種別
№
54 サ ン ス タ ー ＧＵＭデンタルリンスナイトケア
おやすみ前の使用で口臭および歯肉炎を防ぐ
55 サ ン ス タ ー ガ ム ・ 電 動 歯 ブ ラ シ 乾電池式音波歯ブラシ。超高速振動。
56 三 光 社 救
急
箱
07
型 常備薬用救急箱　規格：249×165×136mm
57 シ チ ズ ン シ チ ズ ン 電 子 体 温 計 防水機能の電子体温計
1本
13 点
07型
12 点
ＣＴ-422
3点
申　込
個数
点数
合　計
送
り
先
住
所：
氏　名 ：
保険証番号 ：
電
話
番
号 ：
(
記号
番号
)
※必ずお読みください。
※医薬品をお申込みの方は、株式会社アーテムホームページ（http://a-tem.jp)の医薬品検索システム
で購入する医薬品の使用上の注意な
どを確認してください。
※指定第2類医薬品は、使用者の状態により重篤な副作用が生じる可能性があり、特に注意を要する医薬品です。指定第2類医薬品をお申込みの方
は、使用上の注意の「してはいけないこと」をお読みください。 また、安全にご使用いただくために、申込欄に記載しております【使用者の状態等の確認
事項】についてお知らせください。(お知らせいただきました内容により専門家がご連絡する場合がありますのでご了承ください。）
ご質問・ご相談はご不明は、［相談専用電話：0120-732-221 相談専用 Ｅ－ｍａｉｌ：[email protected]］までご相談ください。
【使用者の状態等の確認事項】
① 初めて使用する医薬品がある場合は商品番号を記載してください。 （Ｎo
）
② 薬によるアレルギー症状やぜんそく等の副作用を起こしたことがある場合は、副作用歴を記入してください。
（
）
③ 医師の治療を受けている場合は、疾患名を記入してください。
※「使用上の注意」を確認した方は、
疾患名(
）
下記のチェック欄に☑を必ず
④ 現在継続して使用している医薬品名がある場合は、医薬品名を記入してください。
入れてください。
医薬品名(
）
⑤ 妊娠中または妊娠しているかもしれない。 （ はい ） ⑥ 授乳中である。 （ はい ）
□医薬品の使用上の注意を確認しました
● その他、気になる点がございましたら、自由に記載してください。
□医薬品の購入者は15歳以上です
（
）
9336
613
28
(松竹健康保険組合)