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無料 無料サンプル 無料サンプル依頼書 サンプル依頼書 オムロンアミューズメント㈱ オムロンアミューズメント㈱ 太枠内 行 FAX : 0586-62-7229 : 0586-62-7210 お問い合わせ 電話番号 に必要事項をご記入の上、弊社までFAXしてください。 フリガナ 店舗名 (正式名称) ご使用 ホール ご担当者名 〒 - ご住所 商品名 市 郡 区 町 村 TEL ご依頼内容 都道 府県 - - FAX - - お試し用サンプル( サンプル(1枚入り 枚入り) ご使用機器(紙幣識別機が搭載された機器)の情報をご記入ください。 機器本体 メーカー名 機種、型式名 内蔵されている紙幣識別機 メーカー名 機種、型式名 CRユニット パチンコ 現金玉貸機 メダル貸機 両替機 プリペイドカード 販売機 その他 (外付型識別機) その他 ( ) ビルクリン無料 ビルクリン無料サンプル 依頼の注意事項 無料サンプル ご依頼の ○通常ご依頼いただいた2日以内に出荷いたします。(土日祝日は稼動しませんので、ご注意ください。) ○依頼書に記載いただいた個人情報(お名前)は商品情報等のご案内に利用することがございます。 個人情報の利用を望まれない方は、「ご担当者名」を無記入の上ご依頼ください。 お客様№ 弊社記入欄 受付 送付