母子健康手帳・妊婦健康診査助成券交付申請書

妊娠届出書（母子健康手帳・妊婦健康診査助成券交付申請書）
熊谷市長 あて
平成
下記のとおり届出いたします。
ふ
り
が
届出者
地
年
（続柄
）
日
（満
歳）
個 人 番 号
父 となる者 の 氏 名
分 娩 予 定 日
平成
性病に関する健康診断の有無
①受けた ②受けていない
年
月
日
今 までの出 産 回 数
初産 ・ 経産（
妊
満
娠
週
数
結核に関する健康診断の有無
受診医療機関の名称
回）
週 （
か月）
①受けた ②受けていない
医師又は助産師の氏名
妊 婦 の 国 籍
（外 国 籍 の方 は記 入 してください）
記載上の注意
月
電 話 番 号
熊谷市
妊 婦 の職 業
医
師
又
は
助
産
師
の
診
断
日
昭和・平成
□既婚 □未婚（入籍予定 有・無）
（〒
）
住
月
生 年 月 日
な
妊 婦 氏 名
居
年
外国からの転入などで出産後
母子健康手帳の交付を受ける場合
子の氏名
理 由
(
年
月
日生)
１．
「性病に関する健康診断の有無」欄は、血液検査を受けたか否かによって記入する。
２．
「結核に関する健康診断の有無」欄は、今回の妊娠について少なくともツベルクリン反応検査、
またはレントゲン検査を受けたか否かによって記入する。
◎この妊娠届出書の情報は、あなたの妊娠・出産・育児への支援の目的以外に母子保健施策の推進のために統計的な処理を行うことや国・埼玉
県に情報を提供することがありますが、その場合に個人が特定されることは決してありません、また、統計的な処理の結果は公表する場合があり
ます。
◎この届出書に付いて、保健師等からご様子をうかがう場合があります。
【妊娠届出時アンケート】 複数回答可
※このアンケートは、お母さんと生まれてくる赤ちゃんの健康を守るために活用させていただきます。
１．今回の妊娠がわかった時の
お気持ちはいかがでしたか。
□うれしい
２．次 のような 習慣 があ り ます
か。
喫煙
□ない
□やめた
□ある（一日：
本くらい）
飲酒
□ない
□やめた
□ある（一日：
本くらい）
３．心配なこと、不安なこと、困っ
ていること等はありますか。
□ない
４．悩み、困ったこと等相談でき
る人がいますか。
□夫 □実父母
窓
口
記
入
欄
母子健康手帳交付番号
確
認
欄
□なんとも思わない
□びっくりした
□戸惑った a □その他（
□ホッとした
□困った
）
□ある → □妊娠・出産について □家族のこと □仕事のこと □経済的なこと
□その他（
□義父母
□兄弟姉妹 □友人 □相談できる人がいない
）
－
□通知カード
外国語版
）語
番号書類
□個人番号カード
本人(妊婦)
□個人番号カード □免許証 □住基カード(写真有) □運転経歴証明証 □旅券 □身体障害者手帳 □在留カード □その他(
□被保険者証 □年金手帳 □住基カード(写真無) □児童扶養手当証書
□学生証 □社員証 □通帳 □資格者証
代理権
□委任状
□同一世帯
□住民票の写し・記載事項証明 □その他（
（
）
□未
)
□未