動物血清 ロットチェックサンプルお申込書 - Thermo Fisher Scientific

ライフテクノロジーズジャパン株式会社
血清オペレーションチーム行
TEL:03-5686-1655
FAX:03-5826-1650
GIBCO® 動物血清
ロットチェックサンプルお申込書
お申し込みにあたっての注意事項
1. 下記を全てご記入の上、お申し込みください。
2. ロットチェックサンプルのお申し込みは 10 本以上ご購入予定の方を対象とさせて頂いております。
3. ご依頼いただきましたサンプルは、ご指定のない場合に限り、販売店経由にてお送りいたします。
4. 担当者よりご連絡させて頂く事がございますのでご了承ください。
＜お客様ご記入欄＞
お客様名（漢字）
お客様名（フリガナ）
ご所属
※お届け先になりますので詳しくご記入ください。
メールアドレス
電話番号
500ml ｘ （
ご購入予定本数
）本
ロットチェック開始時期
年
月
日
ロットチェック終了時期
年
月
日
ご希望の血清の種類
原産国
新生仔ウシ血清
・ ウシ血清
指定なし
ご希望の原産国 （
・
・
ウマ血清
・ 他 （
）
）
ご購入予定販売店名
販売店ご担当者様
その他 ご要望
<個人情報の取り扱いについて> このフォームでご記入いただいたお客様の個人情報は、今後ライフテクノロジーズジャパン株式会社においてサービス改善及びイベン
ト等のご案内にご利用させて頂き、第三者に開示提供する事はございません。当社に登録された個人情報は本人のご要求により、開示、訂正、削除いたします。
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