FAXで送れるカンタンお申込み！

ユニバーサル・ブロード サービス新規申込書
無線LANエリア用
インターネットをはじめてご利用になられる方でも安心してお申込いただけます！
FAXで送れるカンタンお申込み！ FAX　045-472-2777
株式会社イージェーワークス　宛
< * は必須項目です>
お申込み年月日 ： 2012 年
月
日
1 ご契約者情報
生年月日は西暦でご記入ください。
フリガナ
ご契約者氏名 *
ご契約者住所 *
ご連絡先電話番号 *
昼間連絡先
ご連絡先FAX
男
女
19　年　月　日生
フリガナ
（〒　-　）
（　）　－
（　）　－
（　）　－
2　お申込みプラン
お申込みプラン *
U-Broad無線LANコース　月額 3,990円（税込）・初期費用15,750円（税込）
※ 「U-Broad 無線LAN」プランではご自宅への無線LANアンテナの設置が必要となります。設置業者手配は弊社にて行い
ます。
3　設置先回線情報
□ ご契約者住所と同じ
無線LAN受信端末設置先住所 *
無線LAN受信端末設置先
電話番号 *
□ その他の住所（下記をご記入ください）
フリガナ
（〒　-　）
□ ご連絡先電話番号と同じ
□ その他の回線番号（下記をご記入ください）
□ なし
（　）　－
4　お支払い情報　その他
お支払い方法 *
ご希望の基本メールアドレス
*
（基本メールアドレスを含め5個まで無料）
※追加メールアドレスをご希望の場合は、
基本アドレス登録後にお送りする「メール
アカウントオプション申込書」にてお申込
みください。
□ クレジットカード　□ 口座自動振替　□ コンビニ請求書
※お申込み情報登録後、ご希望のお支払い方法に応じた記入用紙を郵送いたします。
※お支払方法が選択されていない場合は、コンビニ請求書でのお支払とさせていただきます。
第1希望
3
16
@u-broad.jp
第2希望
3
16
@u-broad.jp
第3希望
3
16
@u-broad.jp
※
※
※
※
先頭は英小文字でお願いいたします。（数字、ハイフン[ - ]、アンダーバー[ _ ]、ピリオド[ . ]などは先頭には使えません）
3文字以上16文字以内のメールアドレスとなります。（@前文字列数）
システム登録上必要な情報になりますため、ご記入いただけない場合はランダム文字列による自動発行登録とさせていただきます。
希望登録、自動発行登録にかかわらず、メールアドレスの変更は可能です。（無料）
その他特記事項がございましたらお書きください
●無料WEBオプション（申込制）
WEBオプション（容量100MB　標準CGI）
無料
※基本契約登録完了後に申し込みに必要な書類一式を郵送いたします。
□ 希望する
●有償オプション（税別）
株式会社イージェーワークス
〒222-0033 神奈川県横浜市港北区新横浜3-1-9 13F
メールアカウント追加（6個目から）
※基本契約登録完了後に申し込みに必要な書類一式を郵送いたします。
マカフィーセキュリティー・スィート（ウィルス総合対策）
※ご登録いただいた基本メールアドレス宛に設定情報を郵送いたします。
Webフィルタリングサービス（有害サイトSTOP）
※ご登録いただいた基本メールアドレス宛に設定情報をお送りいたします。
ダイヤルアップ
アクセスポイントまでの距離
【 お申込み窓口 】
ｋｍ
検証速度
月額 \250
□ 希望する
TEL：0120-511-155（通話料無料）
FAX：045-472-2777（24時間受付）
月額 \500
□ 希望する
※お問合せ受付時間10:00～19:00 （土日祝日休）
月額 \300
□ 希望する
月額 \300
□ 希望する
Mbps
プロバイダ記入欄
pf
代理店コード
UBIWK001
【記入例】
ユニバーサル・ブロード サービス新規申込書
無線LANエリア用
インターネットをはじめてご利用になられる方でも安心してお申込いただけます！
FAXで送れるカンタンお申込み！ FAX　045-472-2777
株式会社イージェーワークス　宛
< * は必須項目です>
お申込み年月日 ： 2012 年
12 月 20 日
1 ご契約者情報
ご契約者氏名 *
ご契約者住所 *
ご連絡先電話番号 *
昼間連絡先
ご連絡先FAX
フリガナ
生年月日は西暦でご記入ください。
シンヨコ　タロウ
男
女
新横　太郎
1950　年　4月　1日生
フリガナ　カナガワケンヨコハマシコウホククシンヨコハマ
（〒　222　-　0033　）
U-Broad へのお申込者のお名前をご記
入ください。
※法人名義でのお申込も可能です。
U-Broad からの郵送物はこの住所にお
送りしますので、正確にご記入ください。
神奈川県横浜市港北区新横浜3-1-9 7F
U-Broad から確認のお電話を差し上げ
る場合は、こちらのお電話番号となりま
す。
（　０４５　）　４７２　－　２８７９
（　０９０　）　１１１１　－　１１１１
（　０４５　）　４７２　－　２８６９
2　お申込みプラン
お申込みプラン *
U-Broad無線LANコース　月額 3,990円（税込）・初期費用 15,750円（税込）
※ 「U-Broad 無線LAN」プランではご自宅への無線LANアンテナの設置が必要となります。設置業者手配は弊社にて行い
3　設置先回線情報
□ ご契約者住所と同じ
無線LAN受信端末設置先住
所*
無線LAN受信端末設置先
電話番号 *
□ その他の住所（下記をご記入ください）
フリガナ　カナガワケンヨコハマシコウホククシンヨコハマ
（〒　222　-　0033　）
神奈川県横浜市港北区新横浜2-3-19　10F
□ ご連絡先電話番号と同じ □ その他の回線番号（下記をご記入ください） □ なし（アナログ回線新設）
（　０４５　）　４７２　－　３０７９
4　お支払い情報　その他
お支払い方法 *
ご希望の基本メールアドレス
*
（基本メールアドレスを含め5個まで無料）
※追加メールアドレスをご希望の場合は、
基本アドレス登録後にお送りする「メール
アカウントオプション申込書」にてお申込
みください。
必ずいずれかをご選択ください。お支払
方法が選択されていない場合は、コンビ
ニ請求書でのお支払とさせていただきま
す。
□ クレジットカード　□ 口座自動振替　□ コンビニ請求書
※お申込み情報登録後、ご希望のお支払い方法に応じた記入用紙を郵送いたします。
※お支払方法が選択されていない場合は、コンビニ請求書でのお支払とさせていただきます。
第1希望
t
a
r
o
_
s
h
i
n
y
o
第2希望
s
h
i
n
-
y
o
k
o
5
5
第3希望
t
a
r
o
.
s
h
i
n
y
o
k
k
o
o
16
@u-broad.jp
16
@u-broad.jp
16
@u-broad.jp
※　先頭は英小文字でお願いいたします。（数字、ハイフン(-)、アンダーバー(_)、ピリオド(.)などは先頭には使えません）
※　3文字以上16文字以内のメールアドレスとなります。（@前文字列数）
※　システム登録上必要な情報になりますため、ご記入いただけない場合はランダム文字列による自動発行登録とさせていただきます。
※　希望登録、自動発行登録にかかわらず、メールアドレスの変更は可能です。（無料）
その他特記事項がございましたらお書きください
●無料WEBオプション（申込制）
WEBオプション（容量100MB　標準CGI）
無料
※基本契約登録完了後に申し込みに必要な書類一式を郵送いたします。
□ 希望する
〒222-0033 神奈川県横浜市港北区新横浜3-1-9 13F
7F
※基本契約登録完了後に申し込みに必要な書類一式を郵送いたします。
マカフィーセキュリティー・スィート（ウィルス総合対策）
※ご登録いただいた基本メールアドレス宛に設定情報を郵送いたします。
Webフィルタリングサービス（有害サイトSTOP）
※ご登録いただいた基本メールアドレス宛に設定情報をお送りいたします。
ダイヤルアップ
アクセスポイントまでの
距離
【 お申込み窓口 】
株式会社イージェーワークス
●有償オプション（税別）
メールアカウント追加（6個目から）
ｋｍ
検証速度
月額 \250
□ 希望する
月額 \500
□ 希望する
月額 \300
□ 希望する
月額 \300
□ 希望する
Mbps
U-Broad の回線サービスをご利用にな
る場所のご住所をご記入ください。ご契
約者住所と同じ場合は、入力は不要で
す。
※名義人違い、設置先住所違い等の
場合、工事手配することが出来ません
ので、正確な情報をご記入ください。
※名義人、設置場所住所は、NTT116
TEL：0120-511-155（通話料無料）
FAX：045-472-2777（24時間受付）
※お問合せ受付時間10:00～19:00 （土日祝日休）
※お問合せ受付時間10:00～19:00（土日祝休み）
※下記有料ダイヤルもご利用いただけます。
プロバイダ記入欄
pf
代理店コード
UBIWK001
基本メールアドレスは開通後にプロバ
イダから重要なご案内を差し上げる際
の連絡先にもなりますので、必ずご入
力いただけますようお願いいたします。
@以降（@u-broad.jp） は固定となりま
す。
※他社で取得済みのメールアドレス
（@以降がu-broad.jp 以外のメールア
ドレス）を引き続いてご利用いただく場
合、他社とのご契約が必要となります。