寄付（ふるさと納税）申込書

（様式第1号）
平成
年
月
日
寄付（ふるさと納税）申込書
（あて先）　豊浦町長　様
（〒
ー
）
ご　住　所
お　名　前
（ふりがな）
電話番号
メールアドレス
私は、豊浦町を応援するため下記のとおり寄付します。
1
記
次の事業に寄付することを希望します。（希望する□欄に✔印をつけて下さい。）
実施する事業の内容
寄付金額
① 日本一の秘境駅「小幌駅」の存続応援基金
②
第一次産業の振興、生活環境の整備、健康及び生きがいづくり福祉の推進に関する事業
円
③ 教育、文化及びスポーツの振興に関する事業
④ 使途は町にお任せします
2
どのような払い込みを希望されますか。（希望する□欄に✔印をつけて下さい。）
①
郵便振替 （手数料無料/後日払込用紙を送付します。）
②
納付書払い （手数料無料/後日払込用紙を送付します。道内の指定金融機関のみ。）
※①全国のゆうちょ銀行「郵便局」がご利用いただけます。
※②指定金融機関は、伊達信用金庫、北海道銀行、北洋銀行の北海道内の本支店。
3
（希望する□欄に✔印をつけて下さい。）
ポイント付与の希望の有無。
ポイント付与を希望する
①
ポイント付与を希望しない（謝礼品を辞退する）
②
【寄付をいただける皆様へ】
□欄に✔印をお願いします。
・ お名前、住所（市町村名まで）、寄付金額の公表を予定していますが、同意していただけますか。　公表してもよい
公表を望まない
・ 寄付金税控除に係る申告特例申請書を希望する
※　申請書が必要な方は下記もご記入ください。
女性
○　性別　：　男性
○　生年月日　：　大正・昭和・平成　年 月 日生
その他豊浦町への応援メッセージやご意見等何かございましたら、ご自由にお書き下さい。
■申込書の提出先：豊浦町役場総務課企画財政防災係（〒049-5492北海道虻田郡豊浦町字船見町10番地)
TEL 0142-83-1401 FAX　0142-83-2129 メールアドレス：[email protected]