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表彰する 表彰する - ボランティア・スピリット賞
2 色 DIC 201+K 210 オモテ面 オモテ面 あなたのボランティア活動を 聞かせてください ! オモテ面 210 下記①∼⑩を必ず応募者ご本人が記入してください。 2016 年9月6日 （火）当日消印有効 （②、 ⑤、 ⑥は該当するものにチェックしてください。 ） PRUDENTIAL SPIRIT OF COMMUNITY 記入してください。 応 募 用 紙 アワード 第 20 回 ボランティア ・スピリット賞 ＊すべての項目は必ず枠内に 記入してください。 ① この 1 年間に、あなた個人もしくはグループで行った具体的なボランティア活動の内容を アワード ボランティア・スピリット賞 PRUDENTIAL SPIRIT OF COMMUNITY 200 応募用紙はコピーして使用いただけます。 いつもボランティア活動を頑張っている皆さん、本当にありがとうございます。 アワード 「PRUDENTIAL SPIRIT OF COMMUNITY ボランティア・スピリット賞」は、 ※ 「○○の場合のみ記入」という項目以外は全て記入必須項目です。 応募者ご本人の情報をご記入ください 地域社会でボランティア活動に取り組む青少年の皆さんを応援する国際的なプログラムです。 日本だけではなく、アメリカ、韓国、台湾、アイルランド、インド、中国、ブラジルでも実施されており、 応募の種類 日本では今年で20 年目を迎えました。全国には様々なボランティア活動に取り組むたくさんの □ 個人応募 □ グループ応募 と思う皆さん、日頃取り組んでいるボランティア活動を応募用紙に記入いただき、 一緒にボランティアの輪を広げていきましょう。 学校名 PRUDENTIAL SPIRIT OF COMMUNITY ボランティア・スピリット賞は 「表彰」 「仲間との交流」 「情報の発信」という三本柱で 皆さんのボランティア・スピリットを応援しています。 表彰する 交流する 発信する ボランティアに取り組む皆さんに 「おめでとう」ではなく、 「ありがとう」 という言葉を贈ります。 をご覧ください。 ボランティアスピリット賞 希望しない□ 中学 歳 高校 その他 年生 グループ所属人数 人 学校の所在地 学校名（フリガナ） 国立・都立・道立・府立・県立 都・道 中学校 市立・区立・町立・村立・私立 府・県 ② その活動はどのように始まりましたか？（該当するものを 1つ選びチェックしてください） □ あなたが新たに企画・提案し取り組み始めた活動 □ 先輩などから引き継がれた活動 □ その他（ ） ③ あなた自身がその活動を始めたきっかけは？ 高等学校 その他（ ） ※感謝状や表彰状、報告書等には学校名を表記します。学校名の表記を希望しない場合は、左の□にチェックしてください。 今後の連絡先となる大人の方の情報をご記入ください 応募者との関係 氏名（フリガナ） □教師 □ 保護者 □ その他 学校名 （フリガナ） ※いずれかを選択 （ ） 連絡先 ※いずれかを選択 （ ） ※応募者と違う場合のみ記入 【保護者の方は不要です】 国立・都立・道立・府立・県立 中学校 市立・区立・町立・村立・私立 高等学校 その他（ ） 住 所（フリガナ） 〒□□□-□□□□ 都・道 市・郡・区 府・県 町・村 電話番号 ④ あなた自身がその活動を始めたのは、いつ頃からですか？ 年 ヶ月前から メールアドレス パソコン @ ー ー 携帯 ※今後、書類等の送付や受賞に関するお問い合わせ先とさせていただきます。必ず、成人の方を指定してください。 責任者の方（成人）がご記入ください 皆さんの活動や表彰式などで発表された情報を、 広く社会に発信しています。 詳しくは www.vspirit.jp （ ） 2016年 9月6日時点 グループ名（フリガナ） 学校名の表記を □ 学校 □ 自宅 □ その他 表彰式＆フォーラムは“ 出会いの場 ”です。 他の人の活動について知りたい人、 もっと活動の幅を広げたい人、大集合！！ 多くの仲間と出会い、新しいつながりをつくり、 今後の活動に役立ててください。 女 ※正式名称を記入してください。 キリトリ線 アワード 男 学年 グループに所属していても、 ※グループ応募の 個人として応募する場合は 場合のみ記入 「個人応募」となります。 是非ご応募ください。多くの仲間と出会えるチャンスが待っています。 PRUDENTIAL SPIRIT OF COMMUNITY 年齢 ※どちらかを選択 仲間がいます。 「他の人はどんな活動をしているのだろう」 「もっとボランティアについて知りたい」 ボランティア・スピリット賞事務局 主催：プルデンシャル生命保険株式会社／ジブラルタ生命保険株式会社／プルデンシャル ジブラルタ ファイナンシャル生命保険株式会社／日本教育新聞社 後援：文部科学省／日本赤十字社 本人氏名（フリガナ） 本応募用紙に記載されている内容について、 全て事実と相違ない ことを認めます。また、 本応募用紙の記載事項を、 ボランティア・ スピリット賞に関する印刷物等で公表することに同意いたします。 検索 ご署名欄 ※今後の連絡先と同じ方でもかまいません。必ずご署名ください。 アワード あなたは、 ボランティア・スピリット賞をどこで知りましたか？ ※今後の連絡先の方がお答えください。 □ プルデンシャルグループの社員 □ DM □ インターネット □ 同僚・知人など □ 新聞・雑誌（名称： ） ） □ その他（ ⑤ ボランティア活動は誰と行っていますか？（該当するものを 1つ選びチェックしてください） □ 個人で活動している（学校内外のグループに属していない） □ 学校内のグループで活動している（生徒会や部活動など） □ 中高生が中心の学校外のグループで活動している（中高生が自主的に運営している団体など） □ 中高生以外が中心のグループで活動している（大人が主宰しているボランティア団体など） □ その他（ ） ⑥ この1年間のあなたのボランティア活動の頻度はどのくらいですか？（該当するものを1つ選びチェックしてください） □ 毎日 □ 週 1∼2 回 □ 月 1∼2 回 □ 年に数回 □ その他（ ） 2 色 DIC 201+K ウラ面 ウラ面 200 ウラ面 210 応募者ご本人がアンケートにお答えください。 ⑦【発想力・企画力・実行力・リーダーシップ】 工夫したことや達成したこと、またその過程で苦労したことなどを記入してください。 PRUDENTIAL SPIRIT OF COMMUNITY あなたは、ボランティア・スピリット賞をどこで知りましたか？ 第 20 回 （複数チェック可） 保護者 □ 先生 □ ボランティア団体（名称： ） □ □ ポスター（掲示してあった場所： ） □ インターネット □ 新聞・雑誌（名称： ） □ その他（ ） ■主催：プルデンシャル生命保険株式会社／ジブラルタ生命保険株式会社／プルデンシャル ジブラルタ ファイナンシャル生命保険株式会社／日本教育新聞社 ■後援：文部科学省／日本赤十字社 応募要項 応募締切 あなたがボランティア・スピリット賞に応募しようと思ったきっかけを教えてください。 （複数チェック可） □ 周りのすすめ（どなたの： ） □ 活動支援金がもらえる □ アメリカに行きたい □ 自分の活動を知ってもらいたい □ 全員が感謝状と記念品をもらえる □ 全国に仲間を増やしたい □ その他（ 応募資格 ◆ ボランティア活動をしている個人またはグループが応募できます。 ◆ 応募者の年齢が、 応募締切時点 （2016年9月6日時点） で12歳以上 18歳以下であることが必要です。 ◆ 2015年4月以降に取り組んだ （取り組んでいる） 活動が対象です。 ◆ 受賞歴にかかわらず、 何度でも応募できます。 ） 応募方法 ・ グループで受賞 □ いいえ あなたがボランティア活動に取り組む中で学んだことや感じたことな どを、 応募用紙の項目に沿ってご記入ください。活動分野は問いません。 記入した応募用紙は、 下記応募用紙送付先に郵送してください。尚、 ホー ムページからの応募も可能です。 「はい」と回答された方（複数チェック可） アワード □ 第（ ）回ボランティア・スピリット賞で（コミュニティ賞・ブロック賞・文部科学大臣賞・SOC 奨励賞）を受賞 □ その他表彰制度（具体的な受賞歴： ）を受賞 キリトリ線 （複数チェック可） □ 保護者 □ 先生 □ インターネット（サイトの名前： ） □ 新聞・雑誌（名称： ） □ SNS（ LINE Facebook twitter ） □ その他（ ） ボランティア活動を通じて学んだこと、感じたことを記入してください。 アワード ◆ 地域貢献度 ◆ 発想力 ◆ 企画力 ◆ 実行力 ◆ リーダーシップ ◆ 学んだこと・感じたこと などを総合的に審査します。 当応募用紙にて主催者が取得する個人情報は、ボランティア・スピリット賞及びそれに関 連・付随する業務に限定して使用します。応募された方のお名前・学校名・学年・団体名・ 活動内容を応募用紙に記された内容のまま印刷物・ホームページなどにより公表させてい ただくことがございますのでご了承ください。なお、年齢・連絡先などの個人情報はご本 人の了承なしに公表することは一切ありません。応募内容は個人情報にあたりますので、 応募用紙記入にあたって あなたは、ボランティア活動の情報をどのようなところから入手していますか？ ⑨【学んだこと・感じたこと】 ◆ 応募用紙の記入ページを両面コピーしてご使用ください。 ◆ ホームページから応募用紙をダウンロードする ことも可能です。 ◆ ホームページあるいは携帯サイトから応募用紙を ご請求いただくことができます。 ◆ ボランティア・スピリット賞事務局宛にお電話で ご請求ください。 審査項目 あなたは、今までにボランティア活動で表彰されたことがありますか？ □ はい （ どちらか、もしくは両方を○で囲んでください ） 個人で受賞 応募用紙が不足した場合 2016 年 9 月 6 日（火）当日消印有効 アワード 活動の結果、地域に起こった変化や周りの反響を記入してください。 ボランティア・スピリット賞 アワード アワード ⑧【地域貢献度】 210 保護者のご同意を得たうえでご提供ください。 審査結果 コミュニティ賞ならびにブロック賞を受賞された皆さまには、 10月中 旬に、 応募用紙に記入された 「今後の連絡先」 に通知いたします。 また、 ホームページでも発表いたします。 アワード ボランティア・スピリット賞 事務局（応募係） ご協力ありがとうございました！今後も「ボランティア・スピリット賞」のご案内を送付させていただきます。 人情報取扱に準拠して保管・管理および廃棄させていただきます。利用停止を希望される 方はボランティア・スピリット賞事務局（03-5501-5364）までお申し出ください。 ◆ 添付資料や参考資料などは受け付けておりません。 ◆ 応募用紙は返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。 お問合せ＆応募用紙送付先 アワード 応募用紙に記載された個人情報は、プルデンシャル生命・ジブラルタ生命・PGF 生命の個 ◆ 応募用紙は、実際にボランティア活動を行っている生徒さんご本人 が記入してください。 ◆「責任者の署名」欄は、必ず、成人の方が署名してください。 〒112-8790 東京都文京区小石川4-14-12 共同印刷（株）内 TEL：03-5501-5364 ホームページ：w w w . v s p i r i t . j p ★グループ応募の方のみ記入してください。 E メールアドレス： i n f o @ v s p i r i t - i n f o . j p あなたを含め、一緒に活動している 12∼18 歳までのメンバーのお名前を記入してください。 ※20 名を超える場合は別紙を添付してください。お名前を記入された方全員に記念品をお贈りします。 お名前 ( 役割 ) ※役割がある場合は、お名前の あとに役割を記入してください （男・女） 15 歳 歳 11 （男・女） 歳 2 （男・女） 歳 12 （男・女） 歳 3 （男・女） 歳 13 （男・女） 歳 5 （男・女） 6 （男・女） （男・女） 8 （男・女） 9 （男・女） 10 （男・女） 14 （男・女） 歳 15 （男・女） 歳 16 （男・女） 歳 17 （男・女） 歳 18 （男・女） 歳 19 （男・女） 歳 20 （男・女） 歳 歳 歳 歳 ブロック賞 応募者全員 全国より 40 名（グループ） 個人応募の場合 [感謝状]と [記念品]を贈呈 グループ応募の場合 グループ宛に [感謝状]と メンバー全員に [記念品]を 贈呈 10月 ボランティア活動支援金 5 万円と表彰状、銀メダルを贈呈 ブロック賞通知 コミュニティ賞 全国より 150 名（グループ） ボランティア活動支援金 歳 歳 歳 ※発送は11月下旬を予定 しています。 2 万円と表彰状、銅メダルを贈呈 コミュニティ賞通知 11月 コミュニティ賞 ブロック賞受賞者ご招待 7 歳 9月6日（火） SPIRIT OF COMMUNITY 奨励賞 ブロック賞受賞者より 8 名（グループ） ボランティア活動支援金 10 万円と表彰状、 クリスタルトロフィー 文部科学大臣賞 ブロック賞受賞者より 2 名（グループ） ボランティア活動支援金 10 万円と表彰状、金メダル、 クリスタルトロフィー 12 月 2017 年 1月 2月 3月 4月 米国ボランティア 親善大使 ブロック賞受賞者より 2 名（グループ） 米国ボランティア親善大使は、 「全国表 彰式＆フォーラム」に参加されたブロッ ク賞受賞者の皆さんに、ボランティア・ スピリット賞の代表としてふさわしい 人を選んでいただきます。 2017年5月に、 ブロック賞受賞者ご招待 （男・女） 6月 7月 8月 応 募 締 切 4 5月 アメリカ・ワシントンD.C. にて開催される 全米表彰式へ ご招待！！ 5月 .C .にボランティア親善大使を派遣 ワシントンD （男・女） 各賞について 2016 年 応 募 開 始 自由に記入してください。 （任意記入欄） （例）以前取り組んでいたボランティア活動、今後の目標など SOC 太郎（リーダー） 全国表彰式＆フォーラム ⑩ 他に追加したいこと、アピールしたいことがありましたら、 年齢 例 ブロック表彰式＆フォーラム 1 （あなたのお名前） 性別 ※表彰式＆フォーラムの詳しい日程については HP をご覧ください。 ※グループで受賞された場合は代表者 1 名をご招待します。