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設立認可関係様式記入例(PDF文書)
第１号様式（第２条関係） 捨印 （表） 調布市長 宛 記入例 社 設立者又は 設立代表者 申 請 年 会 福 祉 法 人 設 立 認 可 申 住 所 東京都調布市●●町●丁目●番地● 氏 名 調 月 日 布 太 請 郎 書 印鑑登録証明書と一致してい るか。 実印 平成○○年〇〇月〇〇日 （社会福祉法人設立の目的、地域貢献への意向、事業方針等） 社 会 福 祉 法 人 設 立 の 趣 意 社会福祉法人設立の経緯、理由、必要性、設立後 の法人運営や事業展開等を詳細に記入する。 主たる事務所の所在地 法 事 業 の 種 類 人 の フリガナ 名 称 東京都調布市小島町二丁目３５番地１ シャカイフクシホウジン マルマルフクシカイ 社会福祉法人 ○○福祉会 第一種 特別養護老人ホームの経営 第二種 老人短期入所事業の経営 社会福祉 事 業 公 益 事 業 収 益 事 業 ・所在地や種類は、定款準則の 記載どおりとなっているか。 ・社会福祉事業の種類の記載は 社会福祉法に基づく事業名とな っているか。 捨印 （裏） 資産の金額は、財産目録 と一致しているか。 記入例 内 純 資 額 社会福祉事業用財産 ⑤－⑥ ①基本 ②運用 財産 財産 産 200,000,000 円 円 訳 ③公益事業 ④収益事業 ⑤積極財産 用財産 用財産 ①+②+③+④ 200,000,000 円 円 200,000,000 円 親族等 監事 氏 名 の別 代表権 の特殊 の有無 関係人 の有無 学 識 経 験 者 地 域 福 祉 関 係 者 ０円 円 役員の資格等(該当に○) 理事 ⑥負債 他の社会福祉法人の 代表者への就任状況 施 設 長 そ の 他 有 役員の氏名や選任区分は、 法人名 無 設立者及び役員一覧表と一 致しているか。 社会福祉法人 理事長 調 布 太 郎 有 有 ○ 無 △△ 理事 役 員 と な る べ き 者 理事 ●● ●● 理事 ●● ●● 理事 ●● ●● 有 ○ 無 ○ 無 ○ 無 社会福祉法人 理事 ●● ●● ○ 無 ○○会 理事 長 理事 ●● ●● 監事 ●● ●● 監事 ●● ●● 評議員会の有無 ○ 有 ○ 財務 ○ 有 無 無 評議員の定数 １３ 人 監事のうち， １名は財務諸表を読める者、 １名は学識経験者または地域 （注１）記載事項が多いため記入しきれないときは，適宜Ａ４の用紙を追加し，この様式に準じた申請書を作成する の福祉関係者 こと。申請書には，社会福祉法施行規則第２条第２項及び第３項に規定する書類を添付すること。 （注２）監事のうち，財務諸表が読める者については，その他欄に○を付け（財務）と記入すること。 設立様式１ 財産目録（例） 捨印 記入例 社会福祉法人〇〇会 財 Ⅰ 産 目 録 （注１） 金額や資産の内容が贈与契約書と 一致しているか。 資産の部 円 １ 基本財産 円 （内 訳） （１）土地 不動産は，不動産登記事項証明書ど おり，１筆，１棟ごと記載されてい るか。 （注２） ㎡単価 円 総額 （２）建物 （注３） 調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番地所在の建物 （３）基本財産基金 ２ 円 円 ０円 運用財産 ２００，０００，０００円 （内 訳） （１）建設自己資金 （２）運転資金 （３）法人事務費 （４）什器備品 （注４） (５）権 利 Ⅱ 負債の部 Ⅲ 差引正味財産 ５００，０００円 １７，０００，０００円 ２，５００，０００円 ０円 ０円 （注５） ０円 負債を抱えていないか。 ２００，０００，０００円 ※事業譲渡による設立の場合 は， 「未払金」 「引当金」等の事 業継承にかかる負債については 内容を確認の上で適切なものは （注１）法人設立時の，贈与契約に基づき法人が取得する財産について記載すること。 認められる。 （不要な項目は削除する。） （注２）土地は，不動産登記事項証明書のとおりに１筆ごとに記入すること。 （注３）建物の贈与を受ける場合は，不動産登記事項証明書のとおりに１筆ごとに記入すること。 （注４）什器備品の贈与を受ける場合に記載する。 （注５）負債を抱えての法人設立は原則として認めないため，０円となる。 記入例 贈 与 契 約 （注１） 書 〇〇〇〇（以下「甲」という。）と社会福祉法人〇〇〇会設立代表者●●●●（ 以下「乙」という。）は，次のとおり贈与契約を締結した。 第１条 甲は，社会福祉法人〇〇〇会の設立が認可されたときは，同法人の建設 自己資金として金５００，０００円，運転資金として金１７，０００，０００円 ，法人事務費として金２，５００，０００円を同法人に贈与することを約し，乙 はこれを承諾した。 第２条 い。 甲は，前条による贈与を同法人設立後１週間以内に行わなければならな 第３条 社会福祉法人〇〇〇会の設立の認可が得られないときは，この契約は無 効とし，これにより損害が発生した場合，甲は，損害の賠償を請求することがで きない。 第４条 この契約に定めていない事項については，甲，乙は誠意をもって協議の うえ決定するものとする。 上記契約を証するため，同文２通を作成し，甲，乙署名捺印のうえ各１通を所持 する。 平成○○年 甲 乙 ○月○○日（注２） 住所 氏名 住所 氏名 贈与者（甲）の住所・氏名は， 印鑑登録証明書と一致している か。 東京都調布市●●町○丁目○番地○ 〇〇〇〇 実印 東京都調布市●●町○丁目○番地○ 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 （注３） ●●●● 実印 【贈与者が設立代表者の場合】 代理人の住所・氏名は，印鑑登 （注１）法人設立認可申請書には契約書原本の写しを添付し，契約書の原本は関係者がそれぞれ保管する。 録証明書と一致しているか。 （注２）設立決議により設立代表者に権限を委任した日以降で，法人設立認可申請をする日以前の日付とすること。 （注３）設立代表者が贈与する場合は，代理人を選任すること。（設立代表者代理人と表記） （注４）別記目録を作成する場合は，贈与契約書との間に割印を押印すること。 （注５）第 1 条の例 同法人の建設自己資金として○○円，運転資金として○○円，法人事務費として○○円・・など。 （注１） 必要項目のみ記載する。贈与 内容は，なるべく贈与契約書 中に記載する。 別 記 記入例（目録の添付は任意） 目 １ ２ ３ （注１） 録 土 地（注２） 調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番所在の土地１筆 ●●㎡ 建 物（注３） 調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番地所在の〇〇造〇建建物 １棟 延●●●．●● 什器備品（注４）（別紙明細書のとおり） ㎡ ●●●●円 ・什器備品は，明細書が添付され，固定資 円 産（取得価額１０万円以上）と備品（１０ 万円未満）に区分されているか。 ・減価償却計算が適切に行われた現在価額 となっているか。 （注１）必要項目のみ記載する。贈与内容はなるべく贈与契約書中に記載する。 （注２）登記事項証明書記載のとおりに記入する。土地の一部のみ贈与する場合は，分筆登記後の登記事項証 明書により記入する。 （注３）建物の贈与を受けるときに記入する。建設中の建物は記入しない。 （注４）什器備品については，減価償却後の現在価額とする。 設立様式３ 地方公共団体の補助金交付確約書（例） 記 号 年 番 月 号 日 補助金交付確約書 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 〇〇〇〇様 補助決定先の長の印が，押 印されているか。 〇〇区（市町村）長 氏名 公印 社会福祉法人〇〇会の設立が認可されたときは，〇〇資金として， 金〇〇〇〇〇〇〇〇円を交付することを確約いたします。 施設建設計画書の資金計画 と一致しているか。 設立様式４ 地方公共団体の補助金予定通知書（例） 記 号 年 番 月 号 日 補助金予定通知書 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 〇〇〇〇様 〇〇区（市町村）長 氏名 公印 補助決定先の長の印が，押 印されているか。 社会福祉法人〇〇会の設立が認可されたときは，〇〇資金として， 金〇〇〇〇〇〇〇〇円を，議会の議決を得て補助する予定です。 施設建設計画書の資金計画と 一致しているか。 設立様式５ 所有権移転登記確約書（例） 記入例 所有権移転登記確約書 社会福祉法人〇〇会の設立が認可されたときは，下記の財産について，直ちに貴 法人に対し所有権移転登記を行うことを確約いたします。 平成○○年○月○○日 住所 東京都○○市○○町○丁目○番地○ 氏名（所有者）●●●● 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 所有者の住所・氏名は，印鑑登 録証明書と一致しているか。 〇〇〇〇様（注１） 記 １ ２ 実印 土地 調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番所在の土地１筆 不動産は，不動産登記事項証明 書どおり１棟，１筆ごとに記載 されているか。 ㎡ 建物 調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番地〇〇号所在の〇〇造〇階建建物１棟 延 ●●●●㎡ （注１）設立代表者が確約する場合は，選任した代理人とする。 設立様式６ 土地の無償貸与確約書（例） 記入例 記 号 番 号 平成○○年○月○○日 土地の無償貸与確約書 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 所有者の住所・氏名は，印鑑登 録証明書と一致しているか。 〇〇〇〇様 住所 氏名 東京都○○市○○町○丁目○番地○ ●● ●● 印 社会福祉法人〇〇会の設立が認可されたときは、●●●●が所有する下記 の土地について，無償貸与することを確約します。 記 地 番 地 目 地 積（㎡） １ 東京都調布市○○町○丁目○番○ 宅地 ●●●．●●㎡ ２ 東京都調布市○○町○丁目○番○ 宅地 ●●●．●●㎡ 設立様式７ 地上権設定契約書（例） 記入例 地上権設定契約書 土地所有者〇〇〇〇（以下「甲」という。）と社会福祉法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇 （以下「乙」という。）は，地上権設定について次のとおり契約を締結する。 （地上権設定の目的） 第１条 甲は，その所有に係る末尾記載の土地を乙が建設する○○○○の用に供させ る目的をもって，地上権者乙のため地上権を設定する。 （契約期間） 第２条 前条の地上権の契約期間は，〇〇年〇〇月〇〇日から前条の目的によって使 用する期間とする。（注２） （地代） 第３条 貸与期間は，10 年・20 年等に限 られたものではなく，無期限又は 使用期間の設定となっているか。 地代は無償とする。 （登記） 第４条 甲は，乙に対し，この契約締結と同時に地上権設定登記承諾書を提出するも のとする。 （土地の維持管理） 第５条 この契約の対象となる土地が，天災等により流出又は崩壊したときの損害の 補てん又は復旧に要する費用は，乙の負担とする。 （協議） 第６条 この契約に定めのない事項については，必要に応じ甲乙協議のうえ定めるも のとする。 この契約が甲乙両者間に成立したことを証し，かつこれを遵守するため２通を作成し ，各１通を保持する。 所有者の住所・氏名は，印鑑登 録証明書と一致しているか。 平成〇〇年〇〇月〇〇日 甲 東京都調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番地〇 乙 氏名 ●●●● 東京都調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番地〇 実印 社会福祉法人〇〇会設立代表者 氏名 ●●●● 実印 土地の表示 １ 所在地 東京都調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番 ２ 地目 ３ 公簿面積 宅地 ●●●．●● ㎡ 不動産は、不動産登記事項証明書どお （注１）法人設立認可申請書には契約書原本の写しを添付すること。契約書の原本は関係者がそれぞれ保管する。 り１棟、１筆ごとに記載されているか。 （注２）１０年，２０年と期間を限ったものは認められない。 記入例 （注１） 地上権設定登記誓約書 この度，特別養護老人ホーム用地として地上権設定契約の締結を行った土 地については，法人設立後直ちに地上権の登記を設定することを誓約いたし ます。 平成〇〇年〇〇月〇〇日 東京都調布市〇〇町〇丁目〇番地〇○ 所有者の住所・氏名は、印鑑登 録証明書と一致しているか。 氏名（所有者）●●●● 調 布 市 長 宛 （注１）法人設立認可申請書には誓約書原本を添付すること。 実印 設立様式９ 土地賃貸借契約書 記入例 （注１） 土 地 賃 貸 借 契 約 書 貸地人〇〇〇〇（以下「甲」という。）と，借地人社会福祉法人〇〇会設立代表者〇 〇〇〇（以下「乙」という。）は，土地の賃貸借に関し，次のとおり契約を締結する。 （目的） 貸与期間は，10 年・20 年等に限られたもので 第１条 甲は，その所有に係る末尾記載の土地を乙が設置経営する特別養護老人ホーム はなく，無期限又は使用期間の設定となっている の敷地にあてるため賃貸する。 か。 （契約期間） 第２条 前条の賃貸の契約期間は，平成〇〇年〇〇月〇〇日から前条の目的によって使 用する期間とする。（注２） （賃借料） 第３条 賃借料は，〇〇円とする。 （登記） ・賃借料は，その地域の相場に比べて低額になっているか。 第４条 甲は，乙に対し，この契約締結と同時に賃借権設定登記承諾書を提出するも ・賃借料を安定的に支払う能力があることが，収支計算書 のとする。 や贈与契約書等で確認できるか。 （転貸の禁止） 第５条 乙は，この契約に係る土地を他に転貸してはならない。 （契約の解除） 第６条 乙が正当な理由がなくこの契約の各条項に違背したときは，甲はこの契約を解 除することができる。 ２ 乙はその都合により，いつでもこの契約の解除を甲に申し入れることができる。 （返還） 第７条 乙は，この契約による土地を返還する場合，原形に復した後，返還しなければ ならない。ただし，甲の承認を得た場合はこの限りでない。 （その他） 第８条 以上に定めるもののほか，疑義の生じた場合は，甲乙協議のうえ決定する。 この契約が甲乙両者間に成立したことを証し，かつこれを遵守するため２通を作成 所有者の住所・氏名は，印鑑登 録証明書と一致しているか。 し，各１通を保持する。 平成〇〇年〇〇月〇〇日 甲 東京都調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番地〇〇 乙 氏名 ●●●● 東京都調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番地〇〇 実印 社会福祉法人〇〇会設立代表者 氏名 ●●●● 実印 土地の表示 １ 所在地 東京都調布市〇〇町〇〇丁目〇〇番 ２ ３ 地目 宅地 公簿面積 ●●●．●● ㎡ （注１）法人設立認可申請書には契約書原本の写しを添付すること。 （注２）１０年，２０年と期間を限ったものは認められない。 不動産は，不動産登記事項証明書ど おり１棟，１筆ごとに記載されてい るか。 設立様式１０ 賃借権登記誓約書 記入例 （注１） 賃借権登記誓約書 この度，特別養護老人ホーム用地として賃貸借契約の締結を行った借地人 社会福祉法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇氏との土地の賃貸借については，法 人設立後直ちに賃借権の登記を設定することを誓約いたします。 平成〇〇年〇〇月〇〇日 東京都調布市〇〇町〇丁目〇番地〇 所有者の住所・氏名は、印鑑登 録証明書と一致しているか。 氏名（所有者）●●●● 調 布 市 長 宛 （注１）法人設立認可申請書には誓約書原本を添付すること。 実印 設立様式１１－１ 事業計画書例（特別養護老人ホーム） 記入例 平成○○年度特別養護老人ホーム〇〇園事業計画書 １ ２ ３ ４ 利用定員 特別養護老人ホーム 150名 行政の事業担当部署に内容の確認がとれて いるか。 職員定数 常勤70名、非常勤20名 事業開始予定年月日 平成●●年●月●●日 事業運営基本計画 施設の健全な環境の確保に努め，利用者の人間性を尊重し，明るく楽しい施設 にし，利用者が安心して生活できるように努める。 ５ 利用者の処遇 （１）生活援助 利用者の基本的人権を尊重し，暖かい愛情のもとに無差別平等に処遇し，利 用者の心身の健康保持と機能の回復に努める。 （２）給食 給食については，熱量及び蛋白質，脂肪の栄養等配合に留意し，利用者の身 体状況に応じ考慮するとともに，楽しい食事ができるように努める。 （３）環境の整備 施設内の美化と利用者身辺の整理整頓に努め，特に換気，通気に注意する。 布団は常に清潔にし，寝巻，下着類についても洗濯に努め，清潔なものを用い るようにこころがける。 ６ 健康管理 利用者の実態を的確に把握し，常勤医師と常に連絡をとり，疾病の予防に努め る。 ７ 消防・防災計画 施設長 総指揮 事務員 連絡担当 生活相談員 報告担当 介護職員その他の職員 救助担当 ８ 日 課 起床洗面 ６：００ 朝食 ８：００ リハビリ体操、機能回復訓練 ９：００ 入浴 ９：３０～１１：００ お茶 １０：００ 昼食 １１：３０ おやつ １５：００ 回診 １５：００～１６：００ 夕食 １８：００ 就寝消灯 おむつ交換 ９ 職員名簿 職名（注１） 10 ２１：００ 定時及びその他必要の都度随時 氏名（注２） 資格 年齢 施設長 ●●●● 介護福祉士 45歳 事務員 ●●●● 医療・介護事務 35歳 生活相談員 ●●●● 社会福祉士 30歳 介護職員 ●●●● 介護福祉士 35歳 介護職員 ●●●● 介護福祉士 ヘルパー 30歳 医師 ●●●● 医師 50歳 看護師 ●●●● 看護師 30歳 看護師 ●●●● 看護師 35歳 栄養士 ●●●● 栄養士 27歳 調理員等 ●●●● 調理師等 （委託） 機能訓練指導員 ●●●● 理学療法士 40歳 介護支援相談員 ●●●● 介護支援専門員 40歳 資金計画（注３） 別紙収支予算書のとおり （注１）必要職種すべてについて記入する。 （注２）選考中で未定の場合，その旨記入する。 （注３）社会福祉事業ごとに作成する（老人短期入所事業，老人デイサービス事業等）。 設立様式１１－２ 事業計画書（例）（保育所） 記入例 平成○○年度〇〇保育園事業計画書 １ 保育園の運営 （１）所在地 東京都調布市〇〇町〇丁目〇番地〇 行政の事業担当部署に、内容の 確認がとれているか。 （２）定員 ０歳児 １歳児 ２歳児 ０人 １０人 ２０人 （３）職員定数 常勤２０名 ３歳児 4歳児以上 ２０人 ４０人 合 計 ９０人 非常勤１０名 （４）事業開始年月日（予定）平成●●年●月●●日 ２ 保育目標 通園児童は，保護者との接触の機会に恵まれないものが多いため，本園において は，児童の精神的安定を図るとともに，規律ある生活習慣の体得を図る。 （１）保育時間 午前●時●●分から午後●時●●分 ただし，児童の保護者の状況により伸縮させる。 月曜日から土曜日まで（日，祝，年末年始は休み） （２）保育内容 デイリ－プログラム（日課）については，児童の年齢に応じ保育士と園長が 協議して定めるが，おやつの支給，お昼寝等は必ず含まれるように配慮する。 月間及び年間計画等については，職員会議で協議して定める。 （３）保育担当者 担当保育士を定め，園長は総括的指揮をとることとする。 調理担当は別に定める。 ３ 職員名簿 職名(注１) 氏名(注２) 資格 年齢 園長 ●●●● 社会福祉士 45歳 主任保育士 ●●●● 保育士 35歳 保育士 ●●●● 保育士 30歳 〃 未定 保育士 〃 未定 保育士 〃 未定 保育士 栄養士 ●●●● 栄養士 調理員 ●●●● 35歳 用務員 ●●●● 30歳 30歳 その他，調布市〇〇所在の〇〇医院の〇〇〇〇医師を嘱託医とする。 ４ 保育設備 （１）園舎、園庭の概要 １階 事務室 医務室 玄関ホール ２～４階 乳児室，ほふく室，保育室 ５階 調理室，更衣室，休憩室 屋上 園庭（プール等） 園庭 ●●公園，●●●公園 （２）備品等の設備の概要 園児用椅子，テーブル，ベッド等家具，寝具，洗濯・乾燥機等家電用品，厨 房機器 ５ 資金計画 保育園運営のための通常経費は，保育所運営費収入等でまかなう。 （注１）必要職種すべてについて記入する。 （注２）選考中で未定の場合，その旨記入する。 設立様式１３ 設立者・役員一覧表役員の住所・氏名・生年月日は， 印鑑登録証明書や履歴書と一致 しているか。 住所 関係文書発行年月日 電話番号 記入例 関係文書発行年月日が，各文書 現職または職歴 （選任区分の参考と なる職歴） 設 立 代 表 者 へ の 委 任 状 履 歴 書 身 分 証 明 書 法令等に定める用件の充足状況 ４社 項会 に福 該 定祉 当 め法 の る第 有 欠３ 無 格６ 事条 項第 申 立 書 印 鑑 登 録 証 明 書 登 こ 記 と さ の れ 証 て 明 な 書 い 贈 与 契 約 書 等 親 族 そ 人 の の 他 有 特 無 殊 関 係 6/24 有 無 役職名 氏名 生年月日 年齢 理事長 調布 太郎 昭和22年12月10日 64 東京都●●市●●町 ○○○-××× ●丁目●番地● -△△△△ 社会福祉法人△△ 理事 6/1 6/10 6/20 6/10 6/23 6/23 理事 ●● ●● 昭和14年3月28日 72 東京都●●市●●町 ○○○-××× ●丁目●番地● -△△△△ 民生・児童委員 （○○区） 6/1 6/10 6/20 6/10 6/16 6/16 有 無 理事 ●● ●● 昭和45年2月10日 41 東京都●●市●●町 ○○○-××× ●丁目●番地● -△△△△ 特別養護老人ホーム ○○園施設長 6/1 6/10 6/15 6/10 6/23 6/23 無 無 理事 ●● ●● 昭和34年9月19日 52 東京都●●市●●町 ○○○-××× ●丁目●番地● -△△△△ 株式会社△△ 代表取締役 6/1 6/10 6/14 6/10 6/18 6/18 無 無 理事 ●● ●● 昭和18年3月6日 68 東京都●●市●●町 ○○○-××× ●丁目●番地● -△△△△ 社会福祉法人○○ 理事長（○○区） 6/1 6/10 6/24 6/10 6/12 6/12 無 無 理事 ●● ●● 昭和24年11月12日 62 東京都●●市●●町 ○○○-××× ●丁目●番地● -△△△△ 医師 6/1 6/10 6/20 6/10 6/10 6/10 無 無 7/2 選任区分 （該当に○） 学 識 経 験 者 地 域 の 福 祉 関 係 者 施 設 長 等 そ の 他 財 務 し 諸 得 表 る を 者 監 査 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 役員の構成は，各選任区分 の者を漏れなく入れている か。 ・役員の職歴欄が，役員選任区分を判 断できる内容になっているか。その内 容が，履歴書と一致しているか。 ・地域の福祉関係者の場合は，当該地 域も記入する。 役員の構成は，定款で定める特 殊関係人の制限内になっている か。 監事 ●● ●● 昭和36年11月9日 50 東京都●●市●●町 ○○○-××× ●丁目●番地● -△△△△ 公認会計士 6/1 6/10 6/5 6/10 6/22 6/22 無 無 監事 ●● ●● 昭和40年1月3日 46 東京都●●市●●町 ○○○-××× ●丁目●番地● -△△△△ 弁護士 6/1 6/10 6/22 6/10 6/4 6/4 無 無 ○ ○ 正副本とも原本 設立様式１４ 履歴書例 履 歴 申請日から遡って，３か月 以内のものが添付されて いるか。 書 記入例 フリガナ 氏 チョウフ 調 名 生年月日 平成○○年○○月○○日作成 実印 タロウ 実印 布 太 郎 昭和○○年○○月○○日（満●●歳） 性別 履歴書の住所・氏名・生年 月日は，印鑑登録証明書と 一致しているか。 男 〒○○○－○○○○ 住 所 東京都調布市●●町一丁目●番地● ○○（○○○○）○○○○ ※印鑑登録証明書どおりに記載すること。 《学歴》 学 校 名 学部学科 期 間 資 格 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 卒 年退 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 卒 年退 在 職 役 職 名 ●●●●●●学校 ●●●●●大学 ●●学部 《職歴》 勤 務 先 期 間 職 務 内 容 ●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師 ●●●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師 ○○課長 ●●●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師 ○○担当部長 役員 の選 任区 分に 該当 す る 経歴が記載されているか。 《現職》 勤 務 先 ●●法人●●●● 在 職 期 間 平成○○年○月○日～ 現 職 務 内 容 在 ○○科 現在従事している職について，職歴とは別に全て記入すること。 医師 役 理事長 職 《他法人役員経歴》 勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 ●●法人●●●● 平成○○年○月○日～平成○○年○月○日 理事 ●●法人●●●● 平成○○年○月○日～ 理事 現 在 職 他法人役員経歴については，職歴とは別記すること。 《その他兼務職歴》（例：民生委員・任意団体等の役員歴） 勤 務 先 等 在 年 月 職 期 間 日～ 年 職 務 内 容 月 役 職 日 《資格・免許》 名 称（種 医 別） 登録年月日及び登録番号 師 昭和○○年○月○日 №○○ 取扱機関 厚生省 （現：厚生労働省） 《他の理事予定者との関係》 氏 ●● 名 ●● 関 係 ●●法人役員 親族 等の 特殊 関係 人の 有 無 のあ る他 の役 員が 記載 さ れ ているか。 ※歴については，欄の上から古い順に記載すること。 ※役員（理事・監事）の各種要件に該当する職歴等は必ず記入すること。 設立様式１５ 欠格事項に該当しないことの申立書 申 立 記入例 書 社会福祉法第３６条の「役員の欠格事 項」に該当していないか。 社会福祉法人○○会の理事に就任することにあたり，社会福祉法第３６ 条に規定する役員の欠格条項に該当しないことを申し立てます。 住所・氏名・印は、印鑑登録証明書 と一致しているか。 平成○○年 ○月○○日 住 所 東京都○○市●●町○丁目○番地○ 氏 名 〇〇〇〇 実印 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 〇〇〇〇 様 社会福祉法（役員の定数，任期，選任及び欠格） 第 36 条 社会福祉法人には，役員として，理事３人以上及び監事１人以上を置かなければならない。 ２ 役員の任期は，２年を超えることはできない。ただし，再任を妨げない。 ３ 役員のうちには，各役員について，その役員，その配偶者及び３親等以内の親族が役員の総数の ２分の１を超えて含まれることになってはならない。 ４ 次の各号のいずれかに該当する者は，社会福祉法人の役員になることができない。 (1) 成年被後見人又は被保佐人 (2) 生活保護法，児童福祉法，老人福祉法，身体障害者福祉法又はこの法律の規定に違反して刑に 処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 前号に該当する者を除くほか，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受け ることがなくなるまでの者 (4) 第 56 条第４項の規定による所轄庁の解散命令により解散を命ぜられた社会福祉法人の解散当 時の役員 設立代表者以外の理事，監事分を作成する。 設立様式１６ 設立代表者の権限を証する委任状 （設立代表者が設立に関する一切の権限を有する場合） 記入例 正副本とも原本 委 住所 氏名 任 状 東京都調布市○○町○丁目○番地○ 〇〇〇〇 （注１） 住所・氏名は，印鑑登録証明書 と一致しているか。 上記の者に社会福祉法人〇〇会の設立代表者として設立に関し必要な一切の権 限を委任する。 役員全員分の日付が，役員就任承諾書及び贈与 契約書等の日付以前になっているか。 平成○○年 設立者 ○月○○日（注２） 住所 東京都○○市●●町○丁目○番地○ 氏名 ●●●● 実印 （注３） 住所・氏名・印は，印鑑登録証 明書と一致しているか。 （注１）設立代表者の住所，氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。 （注２）贈与契約書より前の日付を記入する。 （注３）設立代表者以外の理事，監事分を作成する。（住所，氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。） 贈与契約に係る委任状（設立様式１８）と分けて、作成し ているか。（設立様式 1７と 1８はセットとなる。 ） 記入例 設立様式１７ 設立代表者の権限を証する委任状例 （贈与者が設立代表者の場合） 【代理人を選任している場合】 設立代表者以外の理事，監事分を作成す る。 委 任 状 正副本とも原本 住所 氏名 東京都調布市○○町○丁目○番地○ 〇〇〇〇 住所・氏名は、印鑑登録証明書 （注１） と一致しているか。 上記の者に社会福祉法人〇〇会の設立代表者として設立に関し必要な権限（〇〇 〇〇〈設立代表者氏名〉の贈与契約（注３）に係る部分を除く。）の一切を委任す る。 平成○○年 設立者 ○月○○日（注２） 日付が，役員就任承諾書及び贈与契約書等の日 付以前になっているか。 住所 東京都○○市●●町○丁目○番地○ 氏名 ●●●● 実印 （注３） 住所・氏名・印は，印鑑登録証 明書と一致しているか。 （注１）設立代表者の住所，氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。 （注２）贈与契約書より前の日付を記入する。 （注３）設立代表者以外の理事，監事分を作成する（住所，氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。）。 贈与契約に係る部分を除く委任状（設立様式１７）と分けて， 作成しているか。（設立様式 1７と 1８はセットとなる。） 設立様式１８ 設立代表者の権限を証する委任状例 （代理人を選任する場合） 委 任 状 記入例 代理人を選任している場合。 設立代表者代理人以外の理事，監事分 を作成する。 正副本とも原本 住所 氏名 東京都調布市●●町●丁目●番地● ●●●● （注１） 代理人の住所・氏名は，印鑑登 録証明書と一致しているか。 上記の者に社会福祉法人〇〇会と〇〇〇〇〈設立代表者氏名〉との贈与契約に係 る権限を委任する。 （注２） 贈与契約以外にも地上権設定契約等の案件 がある場合は，適当な文書に書き換える。 平成○○年 設立者 ○月○○日（注３） 日付が，役員就任承諾書及び贈与契約書等の日 付以前になっているか。 住所 東京都○○市●●町○丁目○番地○ 氏名 ●●○○ 実印 （注４） 住所・氏名・印は，印鑑登録証 明書と一致しているか。 （注１）設立代表者代理人の住所，氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。 （注２）贈与契約以外にも地上権設定契約等の案件がある場合は適当な文書に書き換える。 （注３）贈与契約書より前の日付を記入する。 （注４）設立代表者代理人以外の理事，監事分を作成する。 （住所，氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。） 設立様式１９ 役員就任承諾書 記入例 理事（注１）就任承諾書 正副本とも原本。 設立代表者を含めた役員全員 分を作成する。 監事就任承諾書は，理事の文言を 監事に換えて作成する。 社会福祉法人〇〇会理事（注１）に就任することを承諾します。 平成○○年 ○月○○日（注２） 設立者全員の委任状作成日以降の日付を 記入する。 ているか。 住所 （注３）氏名 東京都○○市●●町○丁目○番地○ ●●●● 設立代表者を含めた役員全 員分を作成する。 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 〇〇〇〇 様 （注１）監事就任承諾書は，理事の文言を監事に換えて作成する。 （注２）設立者全員の委任状作成日以降の日付を記入する。 （注３）設立代表者の分も作成する。 実印 記入例 設立様式２０ 評議員一覧表 評議員の住所・氏名・生年月日 は，印鑑登録証明書や履歴書と 一致しているか。 法令等に定める用件の充足状況 選任区分 （該当に○） 住所 電話番号 現職 理事との （選任区分の参考となる職歴） 兼務 親 関 族 係 そ 人 の の 他 有 特 無 殊 欠 社 格第会 事４福 項項祉 該に法 当定第 のめ ３ 有る ６ 無 条 役職名 氏名 生年月日 年齢 評議員 調布 太郎 昭和22年12月10日 64 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 社会福祉法人△△ 理事 有 有 無 評議員 ●● ●● 昭和14年3月28日 72 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 民生・児童委員 （○○区） 有 有 無 評議員 ●● ●● 昭和45年2月10日 41 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 特別養護老人ホーム ○○園施設長 有 無 無 評議員 ●● ●● 昭和34年9月19日 52 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 株式会社△△ 代表取締役 有 無 無 評議員 ●● ●● 昭和18年3月6日 68 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 社会福祉法人○○ 理事長（○○区） 有 無 無 評議員 ●● ●● 昭和24年11月12日 62 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 医師 有 無 無 評議員 ●● ●● 昭和25年1月23日 61 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 特定非営利活動法人○○ △△保育園園長（○○区） 無 無 無 評議員 ●● ●● 昭和45年6月2日 41 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 株式会社△△ 取締役 無 無 無 学 識 経 験 者 地 域 の 福 祉 関 係 者 地 域 の 代 表 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 評議員 ●● ●● 昭和29年10月16日 57 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 利用者家族 無 評議員 ●● ●● 昭和44年2月2日 42 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ 民生・児童委員 無 無 無 ○ 評議員 ●● ●● 昭和28年5月1日 58 ○○自治会会長 無 無 無 ○ 評議員 ●● ●● 昭和35年9月8日 51 特別養護老人ホーム ○○園 支援員 無 無 無 評議員 ●● ●● 昭和34年11月10日 52 歯科医師 無 無 無 評議員 ●● ●● 昭和41年3月2日 45 利用者家族 無 無 無 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ そ の 他 ○ 役員の構成は，定款で定める特 殊関係人の制限内になっている 無 無 か。 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 目●番地● △ ・役員の職歴欄が役員選任区分を判 断できる内容になっているか。その 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 内容が，履歴書と一致しているか。 目●番地● △ ・地域の福祉関係者の場合は，当該 東京都調布市●●町●丁 ○○○-×××-△△△ 地域も記入する。 目●番地● △ 施 設 長 等 ○ ○ 役員の構成は，各選任区分 ○ の者を漏れなく入れている か。 ○ 設立様式２１ 施設建設計画書 記入例 （新築の場合） 施 設 建 設 等 計 画 書 社会福祉法人〇〇会 １ ２ ３ ４ ５ ６ 施設名 特別養護老人ホーム○○○（仮称） 経営主体 社会福祉法人○○会 設置場所 東京都調布市小島町二丁目３５番地１ 定員 特別養護老人ホーム150名、老人短期入所15名 敷地の面積 ●●●●．●●㎡ 規模及び構造 建物の構造等が，建築確認書の内容 と一致しているか。 １階床面積 ●●●．●●㎡ ２階床面積 ●●●．●●㎡ ３階床面積 ●●●．●●㎡ ４階床面積 ●●●．●●㎡ ５階床面積 ●●●．●●㎡ 延べ床面積 ●●●●．●●㎡ ７ 配置図及び平面図 別紙のとおり ８ 用地取得計画 資金計画が，補助金通知や借入金受 理証，見積書等の金額（合計額）と なし 一致しているか。 ９ 施設整備資金計画 （１）収入 １，６００，５００，０００円 国・都補助金 ６００，０００，０００円 調布市補助金 ４４５，０００，０００円 独立行政法人福祉医療機構借入金 ５５５，０００，０００円 自己資金（寄附金） ５００，０００円 （２）支出 １，６００，５００，０００円 建設工事費 １，４００，０００，０００円 初度調弁費 １５０，０００，０００円 設計監理費 ５０，５００，０００円 10 工事予定期間 （１）着工年月日 平成●●年●●月●●日 （２）竣工年月日 平成●●年●●月●●日 11 施設事業開始予定年月日 平成●●年●●月●●日 （注）上記項目にないものは，適宜加えること。 設立様式２２ 設備整備（初度調弁）一覧表 記入例 区分 購入内容 業者 （円単位） 見積金額 （税込） 固定資産 厨房関係備品 （株）○○厨房 3,280,000 固定資産 電化製品（テレビ他２０点） ○○電気（株） 1,430,000 備品 事務用備品 ○○商会（株） 1,280,000 備品 テーブル・いす （有）○○ 1,100,000 固定資産 ベット ○○医療（株） 6,500,000 固定資産 介護浴槽 ○○医療（株） 8,670,000 固定資産 送迎用車輌 ○○自動車(株）○○営業所 4,800,000 設備整備（初度調弁） 合計 27,060,000 設立様式２３ 償還計画表 記入例 償 １ 還 計 画 表 借入金額及び借入金融機関 555,000,000円、独立行政法人福祉医療機構 ２ 年次別償還額及び充当財源別金額 区 分 回 年 償 次 合 計 （円） （円） （円） 2 ○○年 29,500,000 3 ○○年 29,500,000 4 ○○年 29,500,000 5 ○○年 29,500,000 6 ○○年 29,500,000 7 ○○年 29,500,000 8 ○○年 29,500,000 9 ○○年 29,500,000 10 ○○年 29,500,000 11 ○○年 28,950,000 12 ○○年 28,950,000 13 ○○年 28,950,000 14 ○○年 28,950,000 15 ○○年 28,950,000 16 ○○年 28,950,000 17 ○○年 28,950,000 18 ○○年 28,950,000 19 ○○年 28,950,000 20 ○○年 28,950,000 ３ 充 利 息 0 計 額 元 金 1 ○○年 合 還 当 利子補給 介護報酬 （円） （円） 財 源 別 金 居住費 事業費 （円） （円） 額 合計（円） ・償還財源に不確実な財源（※）が予定されて いないか。 ※バザー収入等の収入金額が確実でないもの。 ・償還財源が介護収入や住居費の場合，償還限 度額の範囲内の償還計画になっているか。 ・償還財源が支援費やサービス推進費の場合， 収入計算表で償還計画に問題はないか。 （数値省略） 555,000,000 充当財源の調達内容 （１）都施設整備費積算基礎 単価●●●●円 人数●●●人 年額●●●●円 （２）寄附者肩書 氏 名 〇〇〇〇 肩 書 寄附総額 理事長 〇〇〇〇円 （３）介護報酬，居住費収入，食費収入 利子補給 〇〇〇〇円 介護報酬 〇〇〇〇円 居住費 〇〇〇〇円 事業費 〇〇〇〇円 ・貸付内定書等の金額と一致し ているか。 ・収支シュミレーションをした 上で，償還計画に無理はない か。 設立様式２４ 償還金贈与契約書 記入例 償 還 金 贈 与 契 約 （注１） 書 〇〇〇〇（以下「甲」という。）と社会福祉法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇 （以下「乙」という。）と〇〇〇〇（以下「丙」という。）は，次のとおり贈 与契約を締結する。 第１条 甲は，社会福祉法人〇〇会の設立が認可されたときは，同法人の独立 行政法人福祉医療機構（注２）からの借入金の償還財源として，総額金〇 〇〇〇〇〇〇〇円を別記のとおり同法人に贈与することを約し，乙はこれ を承諾した。 第２条 甲は，前条による贈与を毎年○月末日までに行わなければならない。 第３条 甲が，第１条による贈与を履行できないとき，又はできなくなったと きは，丙がその贈与を代替し又は残余の贈与を継承して行う。 第４条 丙は，第３条による贈与の継承を履行できなくなったときは，あらか じめ乙の承諾を得なければならない。 第５条 この契約に定めていない事項については，甲，乙及び丙は，誠意をも って協議のうえ決定するものとする。 上記契約を証するため，同文３通を作成し，甲，乙及び丙署名捺印のうえ各 １通所持する。 平成○○年○○月○○日（注３） 贈与者の住所・氏名は，印鑑登 録証明書と一致しているか。 甲 住 所 東京都○○市●●町○丁目○番地○ 氏 名 ○○ ○○ 実印 乙 住 所 東京都○○市●●町○丁目○番地○ 社会福祉法人〇〇会設立代表者（注４） 氏 名 ○○ ○○ 実印 丙 住 所 東京都○○市●●町○丁目○番地○ （注５） 氏 名 ○○ ○○ 実印 （注１）法人設立認可申請書には契約書原本の写しを添付し，契約書の原本は関係者がそれぞれ保管する。 （注２）他の金融機関から借入をするときは，当該金融機関名を記入する。 （注３）設立代表者に権限を委任した日以降の日付にする。 （注４）設立代表者が贈与する場合は代理人を選任する。 （注５）償還金贈与の継承者を必ず置くこと。 別 記 回 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 贈与年次 贈与金額（円） ○○年 0 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 回 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 総 贈与年次 贈与金額（円） ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 ○○年 5,000,000 額 95,000,000 各年の償還金贈与額は，贈与者側と 金額，時期等を確認できているか。 設立様式２５ 基本財産編入誓約書 記入例 基 本 財 産 編 入 誓 約 （注１） 書 この度，社会福祉法人〇〇会が設置経営する○〇〇の土地については， 取得後，建物については完成後，速やかに基本財産に編入することを誓約いた します。 平成○○年○○月○○日 法人設立後に基本財産となるものについ て，当該土地や建物を取得した後に，基 本財産に編入することについて誓約して いるか。 氏名・印は，印鑑登録証明書と 一致しているか。 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 調 布 市 長 〇〇〇〇 宛 （注１）法人設立認可申請書には誓約書原本を添付する。 （注２）法人設立後に基本財産となるものについて作成する。 実印 設立様式２６ ・本承諾書には，施設長資格要件取得状 況がわかる関係書類（写）を添付する。 ・申請時に他の仕事に就いている場合， 施設開設時までに退職する旨の確約書を 添付する。 施設長就任承諾書 施 設 長 就 任 承 諾 記入例 書 社会福祉法人〇〇会が設置経営する特別養護老人ホーム〇〇○の施設 長に就任することを承諾します。 なお，施設長に就任するに当たっては，その職務に専念することを誓 います。 施設長予定者の住所・氏名・印は、 印鑑登録証明書と一致しているか。 平成○○年 ○月○○日 住 所 東京都○○市●●町○丁目○番地○ 氏 名 〇〇〇〇 実印 社会福祉法人〇〇会 設立代表者 〇〇〇〇 様 （注１）本承諾書には，施設長資格要件取得状況がわかる関係書類（写）を添付する。 （注２）申請時に他の仕事に就いている場合，施設開設時までに退職する旨の確約書も添付する。 設立様式２７ 施設長資格取得念書 記入例 施設長の資格を有していない場合 施設長資格を取得する念書 平成○○年○○月○○日に開設予定である○○○○の施設長に就任する予定 の《施設長予定者名》については，社会福祉施設長資格認定講習課程の研修を受 講し，施設長としての資格を取得することを確約します。 調布市長 宛 氏名・印は，印鑑登録証明書と 一致しているか。 平成○○年○○月○○日 社会福祉法人○○会 設立代表者 ○○○○ 実印 施設長予定者 ●●●● 実印