医療機器の保険適用について（厚生労働省保険局医療課：H27.9.30）

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事 務 連 絡
平 成 27年 9月 30 日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
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保 医 発 0930第 3号
平 成 27年 9月 30日
地方厚生｛支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
｜殿
厚生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成 27年 1
0月 1日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分 c1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成 27年 1
0月
1日から平成 2
7年 1
2月 3
1日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成 28年 1月 1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成 28年 1月 1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成 25年法律
第84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和 35年法律第 145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする
．
なお、本通知に記載の償還価格は、経過措置終了後の価格であり、経過措置期間中の償還価
格は、特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）（平成 20年厚生労働省告示第 6
1号
）
に定める額とする。
0
／
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1
.医科
（別紙）
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22500BZX00168000
225AFBZX00080000
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22700BZI00023000
22700BZX00236000
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間開閉鎖ま葬祭幣脚部榊瀦蹴轍務部附神様摘通組審問問問問鴻雇酬請蹴蝉制御即断旬、冷
i
グリーンレーザー光凝固装置JQ532
自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT-1
グリーンレーザー光凝固装置JQ532
CATSAT-1セット
自良科用光凝盟装置
自家輸血装置
0813125014629 株式会社トーメーコーポレーション
4987892046278 フレゼーウスカービジャパン株式会社
4987892046292
処理血液用バッグ 1000mL
4987892046315
自己血回収用リザーパ− ATR40
4987892046339
自己取回収用リザーパー ATR120
4987892046353
サクションライン ATS
4987892046377
リザーパー用 Yアダプ11-An
’
4987892046391
CATSAT-1洗浄セット F-40
4987892046414
CATSAT-1洗浄セット F-120
株式会社臼本ライトメッド
マルチカフーレーザ光凝面装置ライトフス TruSca マルチカフーレーザ光凝固装置フイトラス TruS
can
株式会社日本ライトメッド
オフサルミックレーザフイトラスセレク歩一
才フサルミックレーザフイトラスセレクヲー
ドルニエ MedilasH UroPulse
ドルニエメドテックジャパン株式会社
別表1のとおり
、（
，
、
22700BZX00236000
22700BZX00240000
Jusmine2ジャスミン2
Jusmine2ジャスミン2
4580295093148 株式会社メトラン
眼科用光凝固装置
眼科用レーザ手術装重量
レーザー手術装置（ i
l
l
)
レーザー手術装置 (I)
人工呼吸器
4580295093162
4580295093186
22700BZX00245000
2
2
7AABZX00054000
ダイナスコープ8000シリーズ DS-8700システム ダイナスコープ8000シリーズ DS-8700シス
テム裂式： DSC-8730
呼吸代謝モニヲ一 CCMExpress
呼吸代謝モ−1
1
ー
4538612228414 フクダ篭子株式会社
モニヲ
4582244696370 パシフィックメディコ株式会社
呼気ガス分析装置
基礎代謝測定装置
高解像硬性腹腔・絢燈鏡
4042761082846 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
2
2
7AABZX00054000
−
2
27
AABZX00054000
2
2
7ABBZX00065000
高解像光学視管 0・中 10mm
高解像光学視管 30。中 10mm
高解像光学視管 45・中 10mm
高解像光学視管・
o 中5.4mm
高解像光学視管 3
0
° 中5
.4mm
高解像光学視管 45• 中 5. 4mm
スパイDS内視鏡
4042761082853
4042761082860
4042761082877
4042761082884
4042761082891
2
2
7ABBZX00066000
スパイグフスデジヲル内視鏡
2
2
7
ABBZX00069000
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUSGIFー 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUSGI 4953170919220 オリンパスメデイカルシステムズ株式会社
F-Y0078
Y0078
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUSENF-Y002耳鼻P
i
!
l
喉ピT オスコープ OLYMPUSENF-Y 4953170912740 オリンパスメデイカルシステムズ株式会社
8
0028
4580473943425 株式会社フィリップスエレクトロークスジャパン
BVVectra
ベクトフ
227
ABBZX00075000
2
2
7
ADBZX00112000
2
2
7
ADBZX00146000
2
2
7ADBZXOOl56000
リリアムロー 200
超音波画像診断装置Sシリーズボーヲブルヲイブ
リリアムロー 200
S9本体（tkbUltrasound89)
S9Pro本体（tkbUltrasoundS9Pro)
l
t
r
a
s undSSExp)
SSExp本体（tkbU
アイビー
ーユーロキャッチャ− PST-3000
アイビー
ーユーロキャッチャ− PST-3000
｜プリマス 200
エクシス308
パノラミックオフサルモスコープカリフォルニア
フリマス 200
エクシス308
パノラミックオフサルモスコープカリフォルニア
電子スパイロメ 5
肉視鏡
8714729863236 ポストン・サイヱンティフィックジャパン株式会社
株式会社リリアム大塚
株式会社TKB
内視鏡
内視鏡
内視鏡
診断用X線装置
超音波検査装置（ I)
超音波検査装置（耳）
。
2
2
7AFBZX00087000
227AGBZX00081000
227
AHBZX00028000
2
2
7AHBZX00030000
2
2
7A
I
B
Z
!
0
0
0
0
1
0
0
0
4573254330019 武蔵医研株式会社
サンテック株式会社
4582279940455 カールツアイスメT イT ツク株式会社
株式会社ジェイメツク
株式会社
4580344210106 Optos
酸素供給調節器
十
（ II)
筋電E
眼底一次元留像解析装置
光線治療器 (II)
l
l
)
根底力メフ（ i
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保醗適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 10月 1日
・
；
？を湾奇時議語審跡
組副主証拙説
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2
1
1OOBZZ00032000
シリンジエクヲー I
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2
1
1OOBZZ00032000
2
1
1OOBZZ00032000
218ABBZX00202000
持 寵 諮::ir
1
溜
〉
晶
嘗
＂
＇
；
晶
クーデックシリンジェクヲーPCA
セット
4560109038893
クーデックシリンジェクヲー
4560109031689
ク＿，ツクシリンジェクヲ−PCA
セット
4
5
6
0
109038893
クーヂツクシリンジェクヲー
4560109031689
ク＿，ツクシ）
＇ンジェクヲーPCA
セット
4560109038893
クーデックシリンジェクヲー
4560109031689
X線テレビシステム FLEXAVIS!ON
別表2のとおり
診断用X線装霞 X’syPro
X
' syPro
一言踊楢蕗蝉醤i雪抑制開講蝉樹齢蝉樹蝉灘駅：~1~1
大研医器株式会社
携帯型主主人ボンフ
精密持続点滴装置
株式会社島津製作所
218ABBZX00202000
220ABBZX00103000
麻酔照精密持続注入器
診断用X線 装 置
ヂジ？＜ル織影装置
4540217050277
株式会社島津製作所
診断用X線 装 置
株式会社島津製作所
診断用X線 装 置
4540217050307
4540217050338
4540217050369
4540217050390
4540217050420
220ABBZX00229000
回診周X線撮影装置 MobileDaRtEvolution
4540217051274
MobileDaRtEvolution
4540217051281
4540217051335
4540217051342
220ABBZX00229000
MobileDaRtEvolution
4540217051274
ヂジヲル撮影装置
4540217051281
4540217051335
4540217051342
220ABBZX00297000
回診用X線婦置き装置 MobileArtEvolution
Mob1leArtEvolution
4540217051359
株式会社島津製作所
診断用X線 装 置
4540217051366
4540217051373
4540217051380
4540217051397
4540217051403
220ABBZX00297000
MobileArtEvolution
4540217051359
デジ？＜ル撮影装置
4540217051366
4540217051373
4540217051380
4540217051397
4540217051403
2
2
1OOBZX00365000
DIB-PCA
システム
4547317754357
DIB-PCA
システム
ニ矢メデイカル株式会社
携帯裂注入ポンプ
株式会社島主主製作所
診断用X線 装 鐙
4547317753350
2
2
1ABBZX00210000
診断用X線 装 鐙 RADspeedPro
別表3のとおり
診断用X線 装 置 DR-XD101
DR-XD101
ヂジヲル撮影装置
221ABBZX00210000
2
2
1ABBZX0021OA01
4540217051021
4540217051038
4540217051045
4540217051052
2
株式会社島津製作所
診断用X線装置
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保験適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
語おi
編お−一躍露摩川
2
2
1ABBZX00210A01
診断用X線 装 置 DR-XD101
関輔麟理斡~ .
'
]~＂~＂糟隊 i ど餅
DR-XD101
4
5
4
0
2
1
7
0
5
1
0
2
1
株式会社島津製作所
幣繰蹴輔髄錨輯欄新鰐！？
T ジ?
zル撮影装置
4540217051038
4540217051045
223008ZX00123000
4540217051052
4571206278006、 セティ株式会社
4571206278013
4571206278020
VC-075-005-PL12
VC-075-010-PL12
VI
SICOILマーカフレロード
vcー 050ー 005-PLSL
VCー 050-010-PLSL
225ABBZX00080000
。
回診用X線撮影装置 CALNEOG
経 皮 病 変 織}
l
l
jマーカ
4571206278037
4571206278044
SNー 050ー 005-PLOS
SNー 050-005-PL15
4
5
7
1
2
0
6
2
7
8
0
5
1
SNー 050-010-PLOS
SN-050ー 010-PL15
4571206278068
4571206278075
SN-035-010-PLOS
SN-035-010-PL15
4571206278082
4571206278099
CALNEOG
4540217051304
。
株式会社島津製作所
診断用X線 装 置
4
5
4
0
2
1
7
0
5
1
3
1
1
4540217051328
。
CALNEOG
225ABBZX00080000
デジ?
zル撮影装置
4540217051304
4
5
4
0
2
1
7
0
5
1
3
1
1
4540217051328
225ABBZX00105000
22600BZX00050000
226008ZX00050000
226ABBZX00145000
外科用X線テレビジョン装置 OPESCOPEACT 別 表4のとおり
ENO
ベンチレ−?
zPB980シリーズ
PB980DEMORENTALFULL6
株式会社島津製作所
4987742327182
PB980DEMORENTALFULL6COMP
診断用X線 装 置 FUJI
円 LMDRBENEO-Fx F
UJI円 LMDRBENEO-Fx
4987742327199
4540217050987
4540217050994
コヴィディエンジャパン株式会社
診断用X線 装 置
人工呼吸器
モこうZ
株式会社島津製作所
診断用X線 装 置
4540217051007
4540217051014
226ABBZX00145000
4540217050987
FUJIFILMDRBENEO-Fx
デジヲル撮影装置
4540217050994
4540217051007
4540217051014
22700BZX00003000
，，ラ，，ックプラス
5019315121602
5019315121619
パフパックプラスモデル300
パフパックフラスモテル310
3
スミスメディカル・ジャパン株式会社
人工呼吸器
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）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
16200BZZ00108000
l
ユリテジンドレーンカテ一子ル
ユリテジンドレーンカテーテル
4987578080145
4987578080169
4987578080183
4987578084631
4987578084655
4987578084679
21500BZY00462000
i
メラソフィットウリア
メラソフィットウリア
4806019601360 l
泉工医科工業株式会社
009在宅寝たきり雇吾雇蚕扇主主管切開後留置用チューブ（ 1
）一
般型①カ7付き気管切開チュープ 7力7上部吸引機能あり iー
¥
4
,
4
6
0
009在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー・
7(
1）一
般型①力7付き気管切開子ュープイカ7上部吸引機能なし j -
¥
3
,
7
3
0
0
0
9在宅寝たきり患者処霞用気管切開後留置用チューブ（ 1
）一
般型②れなし気管切開チュープ
¥
4
,
2
0
0
4806019601377
4806019601384
4806019601391
4806019601407
4806019601414
4806019601421
4806019601643
4806019601650
4806019601667
4806019601674
4806019601681
4806019601698
4806019601704
21500BZY00462000
メラソフィットクリア
4806019601292
4806019601308
4806019601315
4806019601322
4806019601339
4806019601346
4806019601353
4806019601575
4806019601582
4806019601599
4
8
0
6
0
1
9
6
0
1
.
6
0
5
4806019601612
4806019601629
4806019601636
21500BZY00462000
メラリフィットクリア
4806019601438
4806019601445
4806019601452
4806019601469
4806019601476
4806019601483
4806019601490
4806019601506
4806019601513
4
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地￥樹地幽高（＂い
21500BZY00462000
，
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メラソフィットクリア
メラソフィットクリア
間漣麟嘩幣♂「
4806019601520
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通語正空間柄
l
−i嚇楢蹴蹴繁 一
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γ ，，，~~＇＂，何ごr
，
−
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,
2
0
0
泉工医科工業株式会社
日09在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用手ユープ（ 1
）ー
般型②カフなし気管切開子ュープ
ヲキロン株式会社
080合成吸収性骨片後会材料（5）イけーフ工ランススヲリュー
ァルモ株式会社
1
2
5遠心式体外循環用血液ポンプ（2）長期使用型
バイオトローツヲジャパン株式会社
¥
3
,
3
0
0
,
0
0
0
日本ストライカ一株式会社
1
1
7植込裂除紹動器（4）植込型除細動器（ V型）② M間対応
裂
060酉定用内副子 （
；
.
？
＇
） ュー）（1）一般スヲリュー（生体用合金 I)
①標準型
l
l子用ワッシャ一、ナット類（1
）ワフシャー (I)
063国定用肉i
株式会社ジェイ・エム・エス
124 ディスホ”ーザプI~人工肺（膜型肺）（ 1 ）体外循環型（リザー1\-
¥
1
3
4
,
0
0
0
4806019601537
4806019601544
4806019601551
4806019601568
21500BZZ00473AO1
オステオトフンス・フラス
オステオトランス・プラス
4907077831437
¥
1
3
1
,
0
0
0
4907077831444
4907077831451
4907077831468
4907077831475
4907077831482
4907077831499
4907077831505
21800BZX10056000
キャピオックスカスヲムパック
キャピオックスカス空ムパック
4987350033116
¥
7
8
,
2
0
0
4987350033857
22600BZX00473000
イベリア 7!CDProMRI
Jpena7 DR-TDF4ProMRI
22600BZX00491000
バリアックス2スクリュー
別 表5のとおり
ワッシャーTB/T10用
7613327095197
オキシアACF
オキシアACF
4987494262687
22600BZX00491000
22700BZX00124000
4035479128913
¥
6
,
1
6
0
¥
2
,
7
4
0
機能あり）①一般用
4987494262670
22700BZXOO124000
オキシアACF
22700BZX00124000
オキシアACF
124 ディスポーサ．プI~人工肺（膜型肺） (
2
）体外循環型（リサ ー
ハ
．
一
機能なし）①一般用
Ml1
2
7人工心肺回路（6）個別機能品⑤ライン7イ
4987494262663
e
ヰ9
87494262663
¥
1
0
5
,
0
0
0
¥
1
5
,
8
0
0
4987494262687
4987494262670
22700BZX00222000
SJKBR
スパイナルシステム
昭和医科工業株式会社
l
i
J表7のとおり
22700BZX00222000
22700BZX00223000
別 表6のとおり
Maple
スパイナルシステム
064脊稚園定用材料（6）脊椎スヲリュー（可動型）
見
j
l
表 8のとおり
昭和医科工業株式会社
l
i
J表 9のとおり
22700BZX00223000
22700BZX00223000
~
アルチマス空ー
別 表 11のとおり
22700BZX00226000
Maxera
カップ
Maxera
カップ
064脊椎固定用材料（1
）替椎ロッド
064脊稚園定用材料（6）脊椎スヲリュー（可動型）
064脊維固定用材料（8
）トランスハ・−；.固定器
別 表 10のとおり
22700BZX00224000
064智雄毘定用材料（ 1
）脊椎ロッド
子ルモ株式会社
4547038236651
4547038236668
4547038236675
4547038236682
0885836161671
0885836161664
0885836161657
0885836161640
4547038236699
4547038236705
4547038236712
4547038236729
4547038236736
5
ジンマ一株式会社
1
3
0心臓手術用好ーテル（3）冠動脈用ステントセット③再狭窄抑制l
型
057人工股関節用材料（1
）骨盤側材料①臼葦形成用加プ
（直接固定型）ウ特殊型（ I
!
)
¥
4
4
,
3
0
0
¥
1
0
4
,
0
0
0
￥
判
， 300
¥
1
0
4
,
0
0
0
¥
6
8
,
4
0
0
¥
2
6
1
,
0
0
0
¥
1
8
4
,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
地ぬ1言語掛川｝＇.G)0,~日
227008ZX00226000
Maxeraカップ
…
Jr 戸
＂
！
｝
＇
.
＇
u
1
:
1
'
'
正問？濁僻F＇~＇＂間滞蹴蝉轍円γ 寸吋l守川、機減益蝉新開問料邸時炉等
可
Maxe
r
a
カップ
4
5
4
7
0
3
8
2
3
6
6
5
1
ジンマー株式会社
0
5
7人工股関節用材料（ 1
）骨盤慣u
材料④ライナーエライナー（ V)
¥
5
6
,
8
0
0
ニプロ：株式会社
0
4
0人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む.） (
4
）持続緩
徐式血液ろ過器①標準型
¥
2
6
,
5
0
0
株式会社ベアーメディック
0
6
0固定用内副子（スヲリュー） (
8）その他のスヲリュー①標準型ア
小型スタj
ュー（頚釜脅・顔面・上下顎骨用）
¥
3
,
3
9
臼
0
6
1国定用肉郁子（プレート） (
9）その他のプレート①標準ア指
骨、頭蓋骨、顔笛骨、上下顎骨用 iストレート裂・異形型
¥
1
3
,
3
0
0
0
6
1固定用内郡子（フレート） (
9）その他のフレート①標準ア指
骨、頭豪骨、顔面骨、上下顎骨用 Hメッシュ裂
¥
7
5
,
6
0
0
4547038236668
4547038236675
4547038236682
0
8
8
5
8
3
6
1
6
1
6
7
1
0885836161664
0885836161657
0885836161640
4547038236699
454
7038236705
4547038236712
4547038236729
4547038236736
227008ZX00234000
シュアフィJ
レヲー
SUP-03eco
4987458634215
SUP-09eco
SUP-11 eco
SUP-15eco
4987458634246
4987458634253
4987458634277
SUP-21 eco
SUP-25ec
4987458634307
4
9
8
7
4
5
8
6
3
4
3
2
1
01534-AST
4544607458889
01544-AST
D1554-AST
4544607458896
4544607458902
31101-ST
4544607458445
36302-ST
34052-ST
4544607458452
4544607458469
31101W-ST
31701W-ST
36304-ST
36315-ST
31004-ST
4544607458476
4544607458483
4544607458490
4544607458506
4544607458513
31104-ST
30807-ST
30350-ST
4544607458520
4544607458537
4544607458735
35531-ST
4544607458742
35531M-ST
36531-ST
4544607458759
4544607458766
36531M-ST
30565L-ST
30565R-ST
4544607458773
4544607458780
4544607458797
30563L-ST
30563R-ST
4544607458803
4544607458810
L30563L-ST
L30563R-ST
4544607458827
4544607458834
30567L...:ST
4
5
4
4
6
0
7
4
5
8
8
4
1
。
227008ZX00235000
2
2
7
0
0
呂Z
X00235000
227008ZX00235000
ST03プレートシステム
6
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
却損：~正卓越益. ，~，~~ぺ弘子炉内：1＇＇＇＇~議蕗苦労除問的1~'1釈で
22700BZX00235000
ST03プレートシステム
22700BZX00235000
22700BZX00237000
バイアテンシリコーン＋
c
/
t
:
'
c
r
f輯 閣 官
.
.
ド
−
州
市
∼
揖
幽
朗
霊
.
.
.
.
.
.
今
;
.
,
;
30567R-ST
4544607458858
30566L-2-ST
30566R-2-ST
4544607458865
4544607458872
30612-ST
4544607458544
30614-ST
4
5
4
4
6
0
7
4
5
8
5
5
1
300128-ST
300188-ST
300128-S
300188-S
4544607458568
4544607458575
4544607458582
4544607458599
30616-ST
4544607458605
30618-ST
30612A-ST
30614A-ST
4544607458612
4544607458629
4544607458636
30616A-ST
3061SA-ST
30014-ST
300128-DC-ST
4544607458643
4544607458650
4544607458667
4544607458674
300188-DC-ST
306188ーDC-ST
4
5
4
4
6
0
7
4
5
8
6
8
1
306168-DC-ST
306148-DC-ST
4544607458698
4544607458704
4
5
4
4
6
0
7
4
5
8
7
1
1
306128-DC-ST
4544607458728
334343
5708932629898
一
一
一回
株式会社ベアーメヂィック
目
'
f
'
j
i
l
＋い
コロフフスト株式会社
¥
1
6
,
9
0
0
0
0
8皮膚欠慢用創傷被寝材〔2
）皮下組織に至る創傷用①模
1
c
m当たり￥ 1
0
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
7
9
9
5708932629805
5708932629904
5708932629812
5708932629829
334363
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
9
1
1
334373
5708932629836
5708932629843
5708932629928
5708932629850
334383
334343
334353
334363
5708932629867
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
9
3
5
5708932629874
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
8
8
1
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
8
9
8
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
7
9
9
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
8
0
5
5708932629904
5708932629812
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
8
2
9
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
9
1
1
5708932629836
5708932629843
7
¥
7
5
,
6
0
0
ω標準エ頭蓋
0
6
1固定用内副子（フレート） (
9）その他のフレート
脅閉鎖用 i／＼.ーホーI~裂
準型
334353
！＇.：＇~~（＇（， ＇＂＇＇~＇：ヲ晴子九ぎ潤～遺（円笛I般
的
＝
0
6
1固定期内副子（プレート） (
9）その他のプトト①標準 7指
骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i メフンュ裂
-
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
組品1
正副端掛川
227008ZX00237000
己即~＇ff'＇勺
パイアテンシリコーン＋
人
i
'
:
f
'
'
~＇＼明醐 c;: i
c
>
i
'
.
"
'
334373
噂 醤 静 岡 蜘 時 織 楢 蹴 錨 ぺf（二川
5708932629928
コロプラスト株式会社
l
'引
ょ
、
有j
」
−
ミ
パ
＇
＇nι
，
＇
守 ' ' ,
."
-
~－ 吋u'
川
，
，
， ∼
一
I
円｝続殺
】
］C
'
l
1
0
1皮膚欠損用邸傷被覆材（2
）皮下組織に至る創傷用①標
準型
1
c
n
i当たり￥1
0
）皮下組織に至る創傷用⑦標
0
1
1皮膚欠損用創傷被種材（2
準裂
1
c
m当たり￥ 1
0
）皮下組織に至る創傷周①標
0
1
2皮膚欠損用創傷被温材（2
準型
1
c
m当たり￥ 1
日
1
5
9局所建圧隣鎖処置用材料
1
c
m当たり￥25
5708932629850
、
5708932629867
334383
5708932629935
5708932629874
5708932629881
22700BZX00237000
334343
5708932629898
5708932629799
5708932629805
334353
5708932629904
5708932629812
5708932629829
334363
5
7
0
8
9
3
2
6
2
9
9
1
1
5708932629836
5708932629843
334373
5708932629928
5708932629850
5708932629867
334383
5708932629935
5708932629874
5708932629881
227008ZX00237000
334343
5708932629898
5708932629799
5708932629805
334353
5708932629904
5708932629812
5]08932629829
334363
5708932629911
5708932629836
5708932629843
334373
5708932629928
5708932629850
5708932629867
334383
5708932629935
5708932629874
V.A C
.グラニューフォームスモーJ
レキット
4582336390476
5708932629881
227008ZX00238000
InfoV.A
.C
治療システム
4582336390483
V.A
.C
.クヲニューフオームミディアムキット
4582336390490
4582336390506
V.A.C グラニューフォームラージキット
4582336390513
4582336390520
V.A
.C.タフーユーフォームキットシンプレイス
4582336390537
EXスモーール
4582336390544
V
.A
.C.クフーユーフォームキットシンフレイス
4582336390551
EXミディアム
4582336390568
8
ケーシーアイ株式会社
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
説酬を面醐
22700BZX00238000
22700BZX00239000
日Z
X00244000
2
2
7
0
0
1問看~ii"''.
I
n
f
o
V
.A.C
.治療システム
ビジョンス PV.018
メピレックスボーダー Ag
.r，~'J!l!!':
'T
灘繭隣機物欄灘盤整善戦！開濁幽崩錨胸＼.~／＇.
v
.A.c
.ホワイトフォームスモールキット
4582336390599
V
.A
.C
.ホワイトフォームフージキット
4582336390605
v
.A.c
.ホワイトフォームスモール
v
.A.c
.ホワイトフォームラージ
4582336390575
4582336390582
ビジョンズPV.018 (86700J)
メピレックスボーダー Ag
0845225002794
7
3
3
2
5
5
1
5
8
0
2
1
6
'•r:fi·'.
""'
報酬幽豪華開糟終戦務畑帯；和
ケーシーアイ株式会社
1
5
9局所陰圧閉鎖処澄用材料
ボルケーノ・ジャパン株式会社
メンリッケヘルスケア株式会社
0
0
7血管内超音波プロープ（2
）標準（ I
I
)
1
c
r
r
i当たり￥2
5
1
0
1皮膚欠損用部傷被覆材（2
）皮下組織ド至る創傷用 (
1
)標
¥
1
0
9
,
0
0
0
1
州当たり￥ 1
0
準型
7332551580377
7332551580780
7332551580292
7
3
3
2
5
5
1
8
5
1
2
1
7
7
3
3
2
5
5
1
5
8
0
3
3
9
7332551851446
7332551870430
22700BZX00246000
DELTAXTENDリパースシヨJ
レダーシステム（モモジュラーセメントレスステム 1Omm
4545652724035
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
065人工清関節用材料（3
）ψピース型
ω上腕骨ステムア標準裂
¥
2
9
3
.
0
0
0
ジュラー）
22700BZX00246000
22700BZX00246000
モジュラーセメントレスステム 12mm
モジュラーセメントレスステム 14mm
モジュラーセメントレスステム 16mm
ヱピフィシススヲンダード$
Zイブ 38mm
ヱピフィシスス空ンダード$
Zイブ 42mm
ヱピフィシス偏心安イブ（友） 38mm
エピフィシス傷心型イブ（左） 42mm
エピフィシス偏心型イブ（右） 38mm
エビフィシス偏心型イプ（右） 42mm
スベーサ−
ポリエチレンカッフハイモピリティヲイフ 3Bmm
4545652724042
4545652724059
4545652724066
4545652724073
4545652724103
4545652724080
4545652724110
4545652724097
4545652724127
4545652724400
0
6
5人工清関節用材料（3）
リ
ハ
・
−7
'
型②スヘーサー
¥
9
8
,
6
0
0
4545652724325
0
6
5人工肩関節用材料（3
）リ／＼.ース裂③インサート 7標準型
¥
3
2
.
5
0
0
十 3mm
ポリエチレンカップハイモビリ子ィヲイブ 38mm 4545652724332
十 6mm
ポリエチレンカップハイモビリT イヲイプ 38mm 4545652724349
+9mm
ポリエチレンカッフハイモビリ子ィ告イフ 42mm 4545652724356
+3mm
ポリエチレンカップハイモピリティヲイブ 42mm 4545652724363
+Smm
ポリエチレンカッフハイモピリナイヲイブ 42mm 4545652724370
十 9mm
ポリエチレンカップスヲンダード空イブ 38mm十 34545652724264
、
、
ITIT
ポリエチレンカップス歩ンダ ド空イプ 38mm+64545652724271
円
、
庁
、
ポリエチレンカップスヲンダードヲイブ 3Bmm+94545652724288
w、
円
｜ポリエチレンカップスヲンダードヲイプ 42mm十 34545652724295
w、
町
ポリエチレンカッフスヲンダードヲイプ 42mm+s4545652724301
πm
ポリエチレンカップスヲンダ ドヲイブ 42mm+94545652724318
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ポリエチレンカップリチンティブ空イブ 38mm+64545652724387
、
、
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｜ポリエチレンカツフリT ンテイブ歩イプ 42mm+64545652724394
円
、
円
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全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
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22700BZX00246000
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ースショルダーシステム（モ グレノスフィアスヲンダードヲイプ 38mm
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ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
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−A型⑤ヘー−A7レ
ー
ト 7標準型
0
6
5人工清関節用材料（3
¥
1
6
4
,
0
0
0
ジュラー）
22700BZX00246000
グレノスフィアス告ンダードヲイブ 42mm
クレノスフィア偏心型イブ 38mm
4545652724448
4545652724417
22700BZX00246000
¥
lイプ 42mm
グレノスフィア偏心:
メ:
¥
l
グレンス予ンダードヲイプ
4545652724424
4545652724455
22700BZX00246000
22700BZX00247000
4545652726152
メ:
¥
lグレンロング:
¥
lイプ 10mm
4545652726169
メヲグレンロングヲイプ 15mm
4545652724486
ノンロッキングスクリュー 18mm
4545652724493
ノンロッキンヴスヴリュ− 24mm
4545652724509
ノンロッキングスクリュー 30mm
4
5
4
.
5
6
5
2
7
2
4
5
1
6
ノンロッキングスクリュー 36mm
4545652724523
ノンロッキングスクリュ− 42mm
4545652724530
ロッキンクスクリュ− 24mm
4
5
4
5
6
5
2
7
2
4
5
4
7
ロッキングスウリュ− 30mm
4545652724554
ロッキングスクリュー 36mm
4
5
4
5
6
5
2
7
2
4
5
6
1
ロッキングスウリュ− 42mm
4545652724578
ロッキンクスクリュ− 48mm
CTA
ヘッド 48mmX21mm
4545652724585
ヘッド 48mm×26mm
4545652724592
CTA
ヘッド 52mmX21mm
4545652724608
CTA
ヘッド 52mmX26mm
4545652724615
CTA
レダーシステム（モ モノフロックセメントス子ムス空ンダード空イプ 38 4545652724134 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
DELTAXTENDリパースシヨJ
ノブロッウ）
mm
サイズ Bmm
モノブロックセメントステムスヲンダード聖イプ 38 4545652724141
mm
サイズ 10mm
モノブロックセメントス子ムス空ンダード告イブ 38 4545652724158
mm
サイズ 12mm
モノブロックセメントス子ムス予ンダード空イプ 38 4545652724165
mm
サイズ 14mm
モノブロッヲセメントステムス告ンダ−！−＝：＼！イブ 42 4545652724172
mm
サイズ 10mm
モノフロックセメントステムス告ンダードヲイブ 42 4545652724189
mm
サイズ 12mm
モノブロッウセメントステムスヲンダードヲイプ 42 4545652724196
』
「
m mサイズ 14mm
モノブロックセメントステムロングヲイブ 38mmサ 4545652724851
イズ 8mm
モノフロックセメントステムロンク告イプ 38mmサ 4545652724202
イズ 10mm
モノフロックセメントステムロンクヲイプ 38mmサ 4545652724219
イズ 12mm
モノフロックセメントステムロング空イブ 38mmサ 4545652724226
イズ 14mm
モノフロックセメントステムロンク担イブ 42mmサ 4545652724233
イズ 10mm
モノブロックセメントステムロンク :
¥
lイブ 42mmサ 4545652724240
イズ 12mm
モノフロックセメントス予ムロンヲ空イフ 42mmサ 4545652724257
イズ 14mm
4
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1
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1 ｜株式会社メディカルユアンドエイ
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nシステム SHINOBI
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、
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6
5人工薦関節用材料（的切換用
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6
5人工罵関節用材料（3）
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ハ
・
−A裂①上腕骨ステム 7標準型
¥
2
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0
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、
J
22700BZX00248000
パーホーJレプレートミディアム
パーホールプレートスモール
4562194975848
4562194975855
1
0
0
6
1固定用肉副子（フレト） (
9）その他のフレト①標準工頭蓋
骨閉鎖用 i，，ーホーI~型
¥
1
6
,
9
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0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
（芸品義語通量嗣｝
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0801902106674 l~J..,フレックスメディカルジャパン株式会 1~1 中心静脈問予引（ 1 ）標準型②＜Jt-fJt--;lンイセル万一
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センサー
ジェルコセーフティ .
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0351688082643 l
スミスメデイカル・ジャパン株式会社
扇面京訴式連続必扇面盃頑豆雨b サ
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）針刺し事故防止機構
付加型
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1
1
065末主璃蘭節用有蒋
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1
2
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,
0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製 品 （ 販 売 ） 名 ・ 製 品 コ ー ド に 追 加 ・ 変 更 が あ っ た も の の 保 険 適 用 （ 区 分 B） （ 個 別 評 価 ） （ 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 さ れ 評 価 さ れ て い る も の ）
日：平成27年 10月1日
保組険副適用主計五開雌始年掛
符
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JMS人工心肺回路
JMS人工心肺回路
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0 株式会社ジヱイ・ヱム・ヱス
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15900BZZ00497000
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ハナコ・ディスポ ザブJ
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針付ステンレス製縫合糸
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HKCT-50-T-1000-2P-SHO
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ハナコメディカル株式会社
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2
7人工心肺回路（6
）個別機能品⑥回路洗浄用7イ
ル
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株式会社王寺野製作所
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ハナコメディカル株式会社
0
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161008ZZ01316000
ハナコ・ディスボーザブJ
レERBDキット
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4
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2
9
5
9
ERBD-RP-SE15-72-120-SH10-M 4543043112942
16100BZZ01316000
16300BZZ01606000
カワスミカーディオプレジオセット
163008ZZ0160600o
KIT ERBD 72 120 RP SE15
4
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4
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52004045
52004037
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52004038
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) 般裂②
034胆道ステントセット（ 1
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l
l澄化学工業株式会社
時留置型イデリ＂
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7人工心肺回路（3
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1
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1
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7人工心肺回路（6
）値別機能品＠心筋保麗用貯液槽
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1
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52004037
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1
2
7人工心締回路（ 6
）個別機能品⑥回路洗浄用7ィ
1
>
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-
16300BZZ01606000
52004037
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4
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6
7
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3
1
）個別機能品⑥黙交換器
1
2
7人工心肺回路（6
52004045
4
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6
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5
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MS50-35-GMAXS30-1200-2P-SHO 4543043112904
51.1-42-ST
豆XDJ60-1250-2P-SHO
4543似~112911
TRHL-42-SMAX-700-2P-SHO
4
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C2CT-42-SMAX-700-2P-SHO
MlK-42-MAX-800-2P-SHO
MlK-42-SMAX 800 2P SHO
日
¥
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1
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8
0
6
7
7
4
8
CNS1-50 DJ50 700 2P SH1
打
。 1-42-STEXDJ50-1250-2P-SHO
¥
1
4
,
3
0
0
4
5
4
3
0
4
3
1
1
3
0
4
8
4
5
4
3
0
4
3
1
0
9
7
6
8
4
5
4
3
0
4
3
1
0
9
7
7
5
1
2
ハナコメデイカル株式会社
0
0
9血管造影用方子子IH1) 般用
》
＇2
,
5
4
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（信郎評価）（材料価格が銀成に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 10月18
組踊業i
主露経崩
－~也一回
、
20400BZZ00321000
ハナコ ・EX
イントロデュサセット
20400BZZ00688000
クラウンジユンフェルト
2060082Y01257000
2
1OOOBZZ00348000
」 l
"cc•"'C'.!J庭園~－
.
c
zs-s-J
4543043112799
ZS-6-J
4543043112805
IIH
グッド予yヲカァ一寸J
レ
・
.
一
，
−
，
，
市百戸
？
吋
川
千υ川
字
ハナコメディ力Jレ株式会社
0
0
1血管造影用←スイントロ子ュサーセット〔1
) 般用
株式会社河野製作所
099組織代用人工繊維布（ 1
）心血管系用①邸管用フェルト・7ア
プ
リ
ッ
ウ
広〕
099組織代用人工繊維布（5）プレジェットチューブ
別表 13のとおり
フジフォーカスイントロデュサ
メリット血管造影カテーテル
日
き
謹
、
別表 12のとおり
自Z
Z00688000
20400
20500BZZ00648000
i
優
勢
'
c
f遺
（
円
値
）
¥
2
,
8
2
0
1
c
捕当たり》1
3
1
¥222
ラジフォーカスイントロデューサ− IIH
4987892046438
T)I
，モ株式会社
0
0
1血管遺影用シスイントロ子．ユサーセット（ 2
）蛇行血管局
¥
3
,
6
6
0
7745-AO-B
0884450005910
スーガン株式会社
009血管造影用カテーテ，.(
1
) 般用
¥
2
,
5
4
0
7529-33-A
0884450000991
株式会社グッドマン
009血管造影用力子ー子ル（1
) 般用
》2,540
大研医器株式会社
007携帯型ディスポーザプル注入ポンプ（ 1
) 般用
¥
3
,
6
0
0
4560109038893
7756 20 A
0884450122372
｜ヲッドテッウカT テル
4544013107792
4544043107808
4544043107815
4544043107822
日
454404310786
4544043107877
4544043107839
4544043107846
4544043107853
4544043107884
2
1
1OOBZZ00032000
シリンジヱヴヲ− I
21100BZZ0003200
口
21100BZZ00032000
日
｛
］
2
1
1OOBZZ000320
21200BZZ00459000
ナデシコ
ウーヂッヲシリンジヱク1'-PCA
セット
4560109038893
クーデッヲシリンジエク聖一
'
J デッヲシリンジェヲ告 PCAセット
'
J
ーチッウシリンジヱヴ空− PCA
セット
4560109031689
018 携帯型ディスポーサプ1•PCA用装置
¥
1
,
2
4
0
456010903
8
8
9
3
019按帯型ディス本ーーザプル注入ポンプ（ 1
）一般型①一般用
¥
3
,
4
2
0
クーヂッウシリンジヱヲ1'-PCA
セット
'
J
ーデッウシリンジェク1'-
4560109038893
008携帯型ディスずーザフール注入ポンプ
¥3,550
4560109
日31689
ナデシコ
4987494254880
株式会社ジヱイ・エム・エス
010血管造影用マイ知力子→l
レ
（1
）オ叩ハ．ーザワイヤー①選択的アプローチ裂 7・
7
←ドあり
株式会社林寺メデイノール
052腹膜透析用好→ル（1
）長期留置製①ストトト型
¥63,400
052腹膜透析用力子ー子IH1）長期留世型②道U字型
¥110,000
¥
4
4
,
0
0
0
4987494254897
4987494254903
4987494254910
4987494254927
4987494254934
4987494254941
4987494254958
4987494254965
4987494261703
2140082Y00050000
チ空ニウム7
'5
プ1
'（滅菌済〕
21400B2Y00050000
21400BZZ00376000
21500BZZ00239000
ガイディングカT−，.）レ2 ロ ドマスイF TH
アンギオカ，.−，.） レ
'
ヱウムエヲス予ンダ
チ1
チ空こウムエヲステンダ
4946685133175
4946685133175
~·J表 14のとおり
アンギオカ，＿ーァJ
レ
4562150397288
株式会社グッドマン
株式会社ユ .
，
.
.
イ ・エム
132力
・イディンゲカ子ー子，.(
1）冠動脈用
¥
1
6
,
6
0
0
009血管造影用力子子ル（ 1
) 般用
¥
2
,
5
4
0
4560155035570
21500BZZ00499000
21500BZZ00499000
21500BZZ00499000
T)I
，モ血管遺影キットA
ラジフォーカスイントロデューサー EH
ラジフォーカスイントロデューサ− IIH
オプチフラyシュ
0
0
1凪管遺影用トスイントロ子ュサセット（ 1
) 般用
¥
2
,
8
2
0
4987350673428
0
0
1f
i
l
l
管造影用トスイントロ子ューサセット（幻蛇行血管用
¥
3
,
6
6
0
4987350690463
009血管造影用力子テル (
1
) 般用
¥
2
,
5
4
0
4987350690463
T ）レモ株式会社
4987350673428
21500BZZ00499000
ラジフォーカスガイドワイヤーM
4987350690463
012血管造影用カイドワイヤ (
1
) 般用
》2,410
21500BZZ00499000
ラジフォーカスカイドワイヤ M
498735
日673428
012血管造影用力イドワイヤー（幻交換用
¥
3
,
4
3
0
1
3
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製 品 （ 販 売 ） 名 ・ 製 品 コ ー ド に 追 加 ・ 変 更 が あ っ た も の の 保 険 適 用 （ 区 分B） （ 個 別 評 価 ） （ 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 さ れ 評 価 さ れ て い る も の ）
日：平J
i
￡
2
7年 10月1日
局保長雌険適蹴用幽開始溢年鍋J
予
'
-
1
州
、
L
，
‘
一
一一−
,
_
.;
-
ユ『守内
,
,
,
,
‘，
・守＇•
・
.
,
.
_
21500BZZ00545000
EP電極力T一 寸J
レ
EPstar
21600BZV002760
。
日
エボルブモジュラ フジアJレヘッドシステム
オリンピア人工璃関節システム
~J 表 15 のとおり
21600BZV00633000
4
"
賠
よ腕骨へッFスヲンラf i
:
灘議諸島W
4545985105228
？議蹴証基盤機関
日本ライフライン株式会社
WrightMedicalJapan
株式会社
4589945551458
WrightMedicalJapan株式会社
’
， ＇
、
川
十
ヘ
'
>e.；＼，；添え－~＇＇＂＇＇＂！＇＼＇，＇州主？？吋？
114 体外式イースメーカー尽力子ー子！•電極（2）心臓電気生理学的横査機能付
加型②冠状静脈洞型
066人工肘調節用材料（3）検骨側材料
059オプソヨン部品（5）人ヱ肩関節再置換用ス子ムヘッド
機川慣＂＇（量量円量~.統
Lス
治
'•
¥
9
2
,
5
0
0
¥220,000
¥179，
日
目
。
4
,
5
8
9
9
4
5
5
5
1
4
6
5
4589945551472
4589945551489
4589945551496
上腕骨へッド＋ Smm
4589945551502
4589945551519
4589945551526
4589945551533
4589945551540
よ腕骨ヘッF 3mm
4589945551557
4589945551564
4589945551571
4589945551588
4589945551595
21600BZV00633000
肩甲骨コンポーネント
ω標準型
¥129,000
065人工屑関節用材料（2）上腕骨骨j
材料①標準型
¥
4
8
9
,
0
0
0
065人工肩関節用材料（1
））胃甲骨側材料
4589945551397
4589945551403
4589945551410
4589945551427
4589945551434
4589945551441
21600BZV00633000
上腕骨ステムスロットなし
4589945551601
4589945551618
4589945551625
4589945551632
4589945551649
4589945551656
4589945551663
よ腕骨ステムスロット付
4589945551748
4589自45551755
4589945551762
4589945551779
上腕骨ステムリビジョン
4589945551670
4589945551687
4589945551694
4589945551700
4589945551717
4589945551724
4589945551731
21600BZZ00598A01
マイウロカテーテJ
レ
マイヲロカ，＿.アJ~
4571156352399
4571156352405
4571156352412
4571156352429
14
株式会社ユー.，，イー・ヱム
010血管造影用マイヲロ針ー子ル（ 1
）オー.，，ーザワイヤー②盗影能強化整
¥
3
2
,
3
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が鑑別に設定され評価されているもの）
一
一一一一一一一
-
一
噂司−−
1
1
1
t
:
n
:
宅
昆
可
ー
∼
∼
「
ず
・
圃
21700BZZ00003000
イディ 71レ
ボ$
1
ン
21BOOBZX10056000
キャピオッウスカス$1ム／~ッウ
、
刊
、
町＇一町•＇
、
炉J
,
・
-－~ − 哩 圃 官
イ7 イアルボヲン
キャピオッヲス力ス$
1
ムパッヲ
'
、
＂
：
・
＂
，
＇
.
：
＇
.
下，
4545499061997
4987892040337
’ー日
秋田住友ベーク株式会社
Tiレモ株式会社
ー
ョ
ー
;
L
＇
；
−
・
山J 、
d
今
"
三
？
と
一'
、一
一 ∼，
筏
際
引
に
，
，
.機
止
、
償
還
（
円
鏑
）
c
;
,
.
,
037交換用間接折ー子ル（ 1
）間留置型①ハ．ンハー裂アヵーイトワイヤーあり
124子．イスポーザプル人工肺（摸型肺）（2）体外循環型（リザーハーー機能なし）①
一般用
、
¥
2
2
,
1
0
0
f
1
0
5
,
0
0
0
4987892040412
4987892040498
4987892043093
∼
4987892043116
4987892043291
4987892044397
4987892044717
4987892044694
4987892044779
4
987892046094
日
498789204623
4987350005816
21800BZX10056000
キャビオッヴスカスイF
ムパッヲ
21800BZX10056000
キャピオッヲスカス9ムパッヲ
4987892044731
124ディスホーザプル人工締（模型肺）（2）体外循環型（ワサーハ．一機能なし）（②
低体重者・小児用
498789204483
日
4987892044854
124ディスホーーザプル人エ肺（膜型肺） (
3
）補助循環・補助呼吸型
ω 般用
¥128,000
百
戸1
5
0
,
0
0
0
4987892045530
4987892045554
21800BZX10056000
キャピオッヲスカス$
1
ムパッヲ
4987892040337
125遺心式体外循環用血渡木町ンプ（ 1
) 般型②抗血栓性なし
》5
1
,
9
0
0
4987892040450
4987892043116
4987892044779
4987892046094
21800BZX10056000
キャピオックスカス$
1
ムパッウ
4987892040337
127人工心肺回路（1
）メイン回路①抗血栓性あり
》1
4
6
,
0
0
0
4987892040412
4987892040450
相8
7892
口組498
4987892043093
4987892043116
4987892043291
4987892044397
4987892044717
4987892044694
4987892044731
4987892044779
4987892014830
4987892045639
4987892045615
4987892045653
口94
4987892046
4987892046230
4987350005816
21800BZX10056000
キャピオッウスカス空ムパッヲ
49878920科854
4987892045530
4987892045554
1
5
1
2
7人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓性あり
¥73,600
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加 m変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 10
月 1日
議踊議長~fi幽越道 刊
，
.
、
＂也
、
汗
−
て
.
，
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一「
日
一 一 ・.
々
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・
必 ·：~＇｛苛灘高E掛易機
議議矧t
¥
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'
τ
21800BZX10056000
一
一
−
司
キャピオッヲスカス＇
！
；ムパッヲ
栂
会
F
キャピオッヲスカス；ムパック
4987892040337
テl
レモ株式会社
" ，.·~·
＇ •ι...
、＇
＇ψ
二
3
日
｛
円f
ふ ！
？
終
1
2
7人工心肺回路（4）血液濃縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
1
2
7人工心肺回路（5
）分離体外循環回路
》4
5
,
7
0
0
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品③ハードンェル静脈リザー，＼−
¥
3
2
,
6
0
0
1
2
7人工心肺回路（6）個別機能品⑥ラインフィルト
¥
1
5
,
8
0
0
1
2
7人工心筋回路（ 6
）個別機能品⑦血液学的ハヲトト測定用セルア標
¥12,900
4987892044731
4987892046230
21BOOBZXl0056000
キャピオッヲスカス；ムパッヲ
4987892040351
4987892044410
4987892046193
4987892046216
21800BZX10056000
キャピオッウスカス事ムパッヲ
4987892040337
4987892040412
4987892040498
4987892043093
4987892043116
4987892043291
4987892044397
4987892044717
4987892044694
4987892044731
4987892044779
4987892044830
4987892045653
4987892046094
4987892046230
4987350005816
21BOOBZXl0056000
別表 16のとおり
キャピオッヲスカス；ムパッヲ
21800BZX10056000
4987892040337
準型
4987892040412
4987892040450
4987892043093
4987892043116
• 4987892043291
4987892044397
4987892044717
4987892044694
4987892044731
4987892044830
4987892044854
4987892045639
4987892045615
4987892045653‘
4987892046094
4987892046230
4987350005830
4987350005816
21800BZX10056000
2180082Y10100000
マイヲロネイル
別表 17のとおり
ネイル
127人工心肺回路（6
）個別機能品⑨安全弁
4589945551786
4589945551793
4589945551809
4589945551816
4589945551823
1
6
Japan
株式会社
WrightMedical、
073鎚肉釘（ 1
）髄内釘＠横止め型
＜
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4
8
0
¥164,000
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成27年 lO月 1日
地
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品1
正面幽導 ∼'
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WrightMedicalJapan
株式会社
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3髄内釘（2
）横止めスヲリュー①標準型
WrightMedicalJapan株式会社
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6
0固定用内副子 （
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（1
）一般スウリュー（生体用合金 I）①標準型
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458994
日
5
5
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5
5
1
9
5
3
パットレススウリユー
4
5
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1
8
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0
4
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5
1
8
4
7
4589945551854
4
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5
1
8
9
2
2180082Y10130000
シャJ
レロットスナップオフスウリュー
シャルロットス十yプオフスウリュー
4
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9
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¥
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、
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2
9
4
2
21800B2Y10144000
シャルロットコンブレッシヨンスクリュ
21800B2Y10167000
シヤJレロットステヲ ）~
21800B2Y10167000
刻表 18のとおり
シャJ
レロットヲイックス子一フル
シャルロットコンフレッションステーフ J
レ
WrightMedicalJapan
株式会社
4
5
8
9
9
4
5
5
5
2
6
7
7
4589945552684
4
5
8
9
9
4
5
5
5
2
6
9
1
WrightMedicalJapan株式会社
0
6
0固定用肉郁子（λヲ
）
＇
ユ） (
8
）その他のスウリュー②特殊型イ圧迫調整国
定用・両端ねじ型 i
I一般用
074国定釘 ω平荷型
¥
4
0
,
3
0
日
0
7
4固定釘（お立体特殊型
¥
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¥
1
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2
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目
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5
2
7
6
9
218008ZZ10103000
8
5
0
0
0
21900BZXO口7
ガイドワイヤー PLC
PTCA
ATHLETEPassista
4
5
4
5
9
8
5
0
0
0
8
9
9
日本ライフフイン株式会社
0
1
3経皮的冠動脈形成術用計一子ル用力イドワイヤー（2
）複合・高度狭窄部位
フリンゲルマスヴ
TOKIBO-Ambu
TOKIBO-Ambu7'J
ンゲルマスウサヲション予イ
プ サ4ズ3
フリンゲルマスウサウション5
<
イ
TOKIBO-Ambu
ブサイズ4
TOKIBO-Ambu
フリンゲルマスヴサクション告イ
プサイズ5
別 表 19のとおり
ユヱキセット ISA-2DlEDD01BDZ
4
5
8
0
1
0
9
7
7
2
7
3
3
株式会社甘く巴
0
2
7気管内チューブ（ 1
）幻あり②幻よ部吸引機能なし 7様準型
219008ZX011100
。
目
検骨遺位端用プレート APTUS2
.5
219AABZX00039000
ニブロ輸波セット
ユヱキセット ISA 6D1EDDM18DZ
STユエキセット STA-616VIDDZ
STユヱキセット STA-216RDDD7D
STユエキセット STA-216RDDD7DZ
STユエキセット STA-616VIDDZ
219AABZX00039000
¥645
4
5
8
0
1
0
9
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7
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4
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0
1
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4
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3
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5
0
株式会社エム・イー・システム
0
6
1廼定用内部子（プI
r
）
ト(
7
）脅端用フレート（生体用合金 IJ〔
1
J標準裂
ニブロ株式会社
002在宅中心静脈栄養用輸；在セット (
1
)本 体
¥8
。
日7
0
0
¥
1
,
8
8
0
）本体
0
0
5在宅中心静脈栄養用輸液セット（ 1
¥
1
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4
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3
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0
7
1
4987458036965
ユエキセット ISA-2D1EDDD18DZ
4
9
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7
4
5
8
0
3
1
6
0
1
ユエキセット ISA-6D1EDDM1BDZ
STユエキセット STA-616VIDDZ
4
9
8
7
4
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0
3
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0
5
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4
9
8
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4
5
8
0
3
6
0
5
7
STユエキセット STA-216RDDD70
STユエキセット STA-216RDDD7DZ
4
9
8
7
4
5
8
0
3
6
0
7
1
STユヱキセット STA-616VIDDZ
4
9
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0
3
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5
4
9
8
7
4
5
8
0
3
6
0
6
4
17
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保検適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
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セイフアヴセス輸液セット
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笥
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整
担
日本コヴイT イエン株式会社
002在宅中心静脈栄養用輸液セット（ 1
）本体
株式会社東海メディカルブロうf？ツ
富士システムズ株式会社
039膝脱留置用ディスポーサ・
7 助手ー子ル（5）特定（ I
I
)
¥
2
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レ株式会社
007捜帯型ディλポーザフル注入ホ”ンプ（ 1
)一般用
¥
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¥3,420
008携帯型ディスポザプル注入ポンプ
¥
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0
¥
1
,
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0884521550530
0884521547431
22000BZX00050000
日
目
。
220ADBZXOO112
オプティモチンボラリーオウリユ ジョンパJ
レーン
シリコーンフオーリーカ子一千J
レ
レーン
オプ予ィモテンポラリーオヲリュージョンパJ
シリコーンフオーリーカ子ーテル
4562382432238
4544050102278
1
3
3血管内手術用力子一子IH
自
）
オ
ヲ 1)1−ジョンカ子寸＂②特殊型
¥
1
1
1
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0
4544050102285
45440501臼2292
2
2
1OOBZX00365000
D!B PCA
システム
D!B PCA
システム
4547317754357
4547317753350
DIB-PCA
システム
2
2
1OOBZX00365000
1
9傷帯型ディスず白サ・
7
・
7
レ注入ポンプ（ 1
）一般型①一般用
4547317754357
4547317753350
DIB-PCA
システム
22100BZX00365000
4547317754357
4547317753350
2
2
1OOBZX00900000
オキシア人工心肺回路N
22100BZX00900000
2210日BZX00900000
2
2
1OOBZX00900000
2
2
1OOBZX00900000
2
2
1OOBZX00900000
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人ヱ心肺回路
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路
4987494250851
1
2
7人工心肺包路（ 1
）メイン回路①抗血栓性あり
株式会社~Iイ・エム・エス
¥146,000
4987494250868
1
2
7人工心肺回路（2〕補助循環回路①抗血詮性あり
¥
7
3
,
6
0
0
4987494261611
1
2
7人ヱ心肺回路
¥
1
8
,
3
0
0
4987494261611
）個別機能品④心筋保箆用貯波槽
1
2
7人工心肺回路（6
4987494261611
）個別機能品⑥回路洗浄用フィルト
1
2
7人工心締罰路（ 6
4987494261611
127人工心隣国路（的個別機能品⑧県交換器
4987494254224
株式会社ジエイ・エム・エス
ω心筋保穫回路
¥
1
2
,
6
0
0
¥
4
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¥
1
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9
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124デ
ィ;
r
.＊＇−ザプル人工肺（膜型肺〕（ 2）体外積環型（リサー，＼−機能なし）①
一般用
¥105;ooo
124ディスポーザフ．ル人工肺（膜型肺） (
2
）体外循環型（リザー／＼・−機能なし）②
低体重者ー小児用
125遺心式体外循環用血漆ポンプ（2）長期使用裂
¥
1
2
8
,
0
0
0
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494261444
4987494261536
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人ヱ心肺回路
4987494261598
2
2
1OOBZX009590
口
オキシア人工心肺回路
4987494069668
¥
7
8
,
2
0
0
4987494254224
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494261444
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
1
2
7人工心肺回路（ 1
）メイン回路
4987494255047
ω抗血栓性あり
¥146,0lO
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494260089
4987494260102
4987494261444
4987494261536
，．
4987494261598
4987494254224
2
2
1OOBZX00959000
2
2
1OOBZX00959000
4987494250837
オキシア人工心肺回路
4987494069668
4987494074112
4987494261475
1
8
1
2
7人工心肺回路（2
）補助循環回路①抗血栓性あり
¥
7
3
,
6
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B)（個別評価）｛材料価格が個別に猿定され評価されているもの）
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2
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オキシア人工心肺回路
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オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
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株式会社ジヱイ・エム・エス
4987494255672
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,
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1
2
7人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓性あり
¥
7
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,
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0
127人ヱ心臓回路（4）血液；軍縮回路
¥29,400
1
2
7人工心肺回路（5）分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
0
4987494261444
4987494261536
221008ZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494
日7
9
5
5
1
4987494163694
4987494261604
221008ZXO
口959000
オキシア人工心肺回路
4987494261536
）個別機能品①貯血槽
127人工心肺回路（6
¥
1
0
,
1
0
0
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心柿回路
4987494254224
127人工心肺回路（6
）個別機能晶③ハ→＇ '
l
r
ル静脈リザーハL
》3
2
,
6
0
0
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑤ラインフィルト
¥15,800
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494261444
4987494261536
4987494261598
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
49874
日4074112
4987494079551
4987494254224
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494260089
4
9
8
7
4
9
4
2
6
0
1
0
2
,
4987494261444
4987494261536
4987494261598
4987494261604
2
2
1OOBZX00959000
オキシア人工心肺回路
127 人ヱ心柿回路（6).Jlill~lj 機能晶⑥回路洗浄局フィルヲー
4987494255610
¥
4
,
8
3
0
4987494260089
4987494260102
4987494261598
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑦血液学的ハラトト測定照セル 7標
準型
4987494069668
¥
1
2
.
9
0
0
498749424565
日
4987494254224
4987494255610
4987494255672
4987494255993
，
4987494261444
4987494261536
4987494261598
221008ZX00959000
オキシア人工心駒田路
4987494245659
4987494254224
4987494255047
4987494255610
4987494255672
4987494255993
4987494257522
4987494260089
4987494260102
4987494261444
1
9
1
2
7人工心肺回路（的個別後能品R安全弁
¥
5
,
4
8
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B)（信慰評価）（材料価格が信別に設定され評価されているもの）
日： :i!L~27 年 10 月 1 日
「
保
地
険
選
適
挙
用
醤
尚
開
脳
始
年
通
過J
晶、
b
一一一回
'
．可•＂＇ι•··
、
＇
、
＇一
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・
＇一
一一・
4
98
7
494261536
そ
ト
イ
づ
、
r
幣警長瀧議量子正義
、
燃
門費
叩
電
遺
（
円
留
置
γ
傍慨
l
2
2
1OOBZX00959日
日
［
〕
オキシア人工心肺回路
オキシア人ヱ心肺回路
221ADBZX00031000
宵癌パjレーン力T一寸J
レ
別 表20のとおり
222008ZX00840000
DARCO附ロッキングプレートシステム
別 表21のとおり
ニフロフィル告ーセット
STフィJ
レ5-STFGP-20ZPH-02
4987458536571
ニフロ株式会社
002在宅中心静脈栄養用輸液セット（ 1
）本体
ν
1
,
8
8
0
レ合一 STFGP-20BPH-01
STフィJ
4987458536588
STフィJ
レ9 STFGP 20ZPH 02
4987458536571
005在宅中心静脈栄養用線液セット（ 1
）本体
¥
1
,
8
8
0
STフィル5-STFGP-20BPH-01
4987458536588
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑨安全＃
も
1
5
,
4
8
0
富士シス子ムズ様式会社
037交換用胃握力テー子J
J
,
(
1）間留盤型②ハ．ルーン型
》8
,
0
0
0
WrightMedicalJapan
株式会社
口60固定局内高I
）子（スヲJ
I
ユ）（ 1
) 般:
lM1-C
生体用合金 I）①標準型
¥
6
,
1
6
0
0
6
1臣定用内副子（7Vト
〕
（7）骨撤用プトト（生体用合金 I）①標準裂
¥
8
0
,
7
0
0
株式会社ジェイ・エム・エス
4987494261598
日
目
。
222008ZX00840
222AABZXOO1
7
3
0
0
0
~lj 表22 のとおり
目
222AABZXOO1
7
3
0日
223008ZX00049000
メラエヲセライン函路N2
22300BZX00049000
メラエヲセライン回路N2遺心ポンプ
4544753018739
メラエクセライン回路N2心筋保護団路
4544753084666
泉エ窪科工業株式会社
125遠心式体外循環用血波本．ンプ（ 1
）一般型②抗血栓性なし
、
1
2
7人工心肺回路（3）心筋保護団路
¥
1
8
,
3
0
0
127人工心筋回路（引血液濃縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
1
5
1
,
9
0
0
4544753085496
4544753085601
4
5
・判 753085618
4544753085649
22300BZX00049000
メラエヴセライン回路N2血渡混縮回路
4544753084383
4544753085441
4544753085519
4544753085526
4544753085533
223008ZX00049000
メラヱヲセライン回路N2分離体外循環回路
4544753085502
127人工心肺回路（5）分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
0
0
0
223008ZXOOO将 0
メラエヲセライン回路N2心筋保護用貯液槽
4544753085601
127人工心肺回路（6
）個別機能＆④心筋保護用貯液槽
¥
1
2
,
6
0
0
、
4544753085618
4544753085649
223008ZX00049000
メラエヲセライン回路N2フインフィル5
ー
4544753085502
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品⑤ラインフィM -
口0049000
223008ZX
メラエクセライン回路 N2回路洗浄用フィルヲー
4544753085601
127人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑥回路洗浄用フィルト
'
1
5
,
8
0
0
¥
4
,
8
3
0
4544753085618
223008ZX00049000
−
J
'
−
測定用セ1>7標
メラヱヲセライン回路 N2血液学的パラメ ヲー測 4544753061773
定用セル
メラエヲセライン回路 N2黙交換器
4544753084666
223008ZX00049000
127人ヱ心柿回路（ 6
）個別機能品 Q)血波学的ハ．ラメ
準型
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品⑥梨交換器
¥
1
2
,
9
0
0
¥
1
4
,
9
0
0
4544753085496
4544753085601
4544753085618
4544753085649
22300BZX00049000
223008ZX00100000
EPシ リ ズ
22300BZX00100000
22300BZX00100000
223008ZX00251000
メラエヲセフイン回路HP2
メラヱウセライン回路N2安全弁
4544753018739
5DE05YU5/5iEC
4543043113055
5DE05YU5/5iLC
4543043113062
5DE05HU5/5iLC
4543043113079
4DE1OYN2/2iLC
4543043113086
5DE20YN2/5iEC
4543043113093
メラエウセライン回路 HP2人工蹄
4544753019088
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能晶⑨安全芥
ハナコメデイカル株式会社
泉エ医科ヱ業株式会社
¥
5
,
4
8
0
114体外式ヘスメカ用カト子I
＞電極（2）心臓電気生理学的観査機能付
加型①標準型
¥
6
6
,
2
0
0
型
体
②
外
冠
式
状
イ
ー
静
ス
脈
メ
ー
洞
カー用力子一子ル電極（2）心臓電気生理学的検査機能付
11
4
加 型
114体外式ヘ佃ースメーカー用力子一子ル電極（2）心鴎電気生理学的検査機能付
加裂③房室弁輸部型
124子’ィスポザプ 1
；人工肺（膜型肺） (
3
）補助循環・補助呼吸型① 般 用
¥
9
2
,
5
0
0
¥
2
0
4
,
0
0
0
¥
1
5
0
,
0
0
0
4544753081580
4544753081948
4544753084604
223008ZX00251000
メラヱヲセライン回路HP2遺心ポンプ
4544753053013
4544753081948
45制 753084604
20
125遺心式体外循環用血液ポンプ（ 1
）一般型①抗血栓性あり
¥
7
0
,
1
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用｛区分B）（信感評価）（材料価格が錨別に設定され評価されているもの）
.
.
’
−
司
．
.
.
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4' •
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・・
.
司
，
．
．
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．
．
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．’，. ・
：端；嘉義変証言溢制限開？？や判悩蹴勝問機禅譲警ノ
22300BZX
口0251000
メラエクセフイン回路HP2
ド
ァ
、
4
メラヱウセライン回路HP2遠心ポンプ
灘露五議事雪山
4544753019088
“FV
、器削
、
＂
＂
＇
泉ヱ医科ヱ業株式会社
'
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，，土、，＇守、
h
∼
'
0
'仁
F
、斗山
問可荷）鰐
125遠心式体外循環用乱官ポンプ（2）長期使用型
¥
7
8
,
2
0
0
1
2
7人工心肺回路（1
）メイン回路①抗血柱性あり
¥
1
4
6
,
0
0
0
4544753
日81580
22300BZX00251000
メラエヲセフイン回路HP2メイン回路
4544753019088
4544753053013
4544753078108
4544753080927
4544753081467
4544753081474
4544753081566
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2補助循環回路
4544753081382
1
2
7人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓性あり
¥
7
3
,
6
0
0
4544753081580
4544753081948
4544753084604
22300BZX00251000
メラエウセライン回路HP2分離体外循環回路
4544753081924
1
2
7人工心肺回路（5
）分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
0
22300BZX00251000
メラエウセライン回路HP2'
Jザーパ
4544753019088
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品①貯血槽
¥
1
0
,
1
0
0
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2リザーパ
4544753019088
t
i
レ静脈リザーハー一
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品③ハードノ＇ :
¥
3
2
,
6
0
0
22300BZX00251000
メラエヴセライン回路HP2 血液・薬液フィJレ~
454475301908$
1
2
7人工心肺回路（6
〕個別機能品⑤ライン7イルト
¥
1
,
5
,
8
0
0
4544753053013
4544753080927
4544753081474
4544753081566
O
J
22300BZX00251O
メラエヲセライン回路HP2 回路洗浄用フィル~－
4544753019088
1
2
7人工心勝回路（6
）個別機能品⑥回路洗浄用フィ，，，＿
¥
4
,
8
3
0
4544753053013
4544753078108
4544753080927
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2パラメーヲセル
レア標
1
2
7人ヱ心肺回路（6
）個別機能事⑦血液学的ハーラメ→ー測定用セJ
準型
4544753019088
当
1
1
2
,
9
0
0
4544753053013
4544753078108
4544753080927
4544753081467
4544753081474
4544753081566
4544753081580
4544753081948
4544753084604
22300BZX00251000
メラヱウセライン回路HP2安全弁
4544753019088
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品＠安全弁
¥
5
,
4
8
0
4544753053013
日9
27
454475308
4544753081351
4544753081467
4544753081474
4544753081566
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラヱヲセライン回路TPC
メラヱクセライン回路TPC人工肺
4544753076159
メラヱヴセライン回路TPC遠心ポンプ
4544753076159
泉エ医科工業株式会社
124ディス本ザプル人工肺（膜型肺） (
3
）補助循環・補助呼吸型②低体重
者・小児用
125遠心式体外循環用血液ポンプ（1
）一般型②抗血栓性なし
¥
1
5
5
,
0
0
0
1
2
7人工心肺回路（1
）メイン回路②抗血栓性なし
¥
1
3
2
,
0
0
0
¥
5
1
,
9
0
0
4544753076180
4544753086066
22400BZX00076000
メラエヲセライン回路TPCメイン回路
4544753076043
4544753076
口05
4544753076142
4544753076180
2
1
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名園製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（信別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
F
”
’
−
−
.・＿＿＿
，
，
’
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I
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組踊益l
語語通崩ヂ：｛円
22400BZX00076000
I
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¥
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'
1
'
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:
メラエヲセライン回路TPC
、
マ
ム t｝
膏 聞 官
一
・
一
一
−
’
t
』 −
4544753086004 泉工医科工業株式会社
メラエクセフイン回路TPCメイン回路
’
d
1
2
7人工心肺回路（ 1
）メイシ回路②抗血桧性なし
円
適量円領）構川
U
内
、務町自慣一1
¥
1
3
2
,
0
0
0
4544753086011
4544753086028
22400BZX00076000
メラヱクセライン回路TPC補助循環回路
4544753076159
1
2
7人工心筋回路 (
2
）補助循環回路②抗血栓性なし
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC心筋保護国路
4544753086035
1
2
7人工心肺回路（3
）心筋保護回路
¥
1
8
,
3
0
0
22400BZX00076000
メラエウセライン回路・TPC血液濃縮図路
4544753086042
127人エ心節回路（4）血液；軍縮回路
¥
2
9
,
4
0
0
2
・叩 OBZX00076000
メラヱクセライン回路・TPC分離体外循環回路
4544753076050
1
2
7人工心肺回路（5
）分離体外循環回路
¥
4
5
,
7
0
0
ミ
1
4
1
,
0
0
0
4544753076173
4544753086059
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC心筋保護用貯液槽
4544753086035
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品④心筋保麗用貯波槽
》1
2
,
6
0
0
22400BZX00076000
メラエヲセライン回路·TPC フインフィル~
4544753076043
127人ヱ心肺回路（6
）個別機能品⑤ラインフィル←
¥
1
5
,
8
0
0
4544753076005
4544753076128
4544753076142
4544753076173
4544753076180
4544753086004
4544753086011
4544753086028
4544753086059
メラエヲセライン回路TPC回路洗浄用フィル5- 4544753076043
日
目
。
22400BZX0.0076
127 人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用7イ1•~－
¥4,830
4544753076180
メラヱクセライン回路TPC血液学的パラメ−−：5- 4544753076005
測定用セJ
レ
4544753076043
22400BZX0007.6000
127人工心締回路（ 6
）個別機能品⑦血波学的1
1
＇ラメ−；−測定用セルア標
準型
¥
1
2
,
9
0
0
4544753076142
日
3
0
7
6
1
5
9
454475
4544753076180
4544753086004
4544753086011
4544753086028
22400BZX00076000
メラエヲセライン回路TPC撚交換器
4544753086035
1
2
7人工心肺回路（日）個別機能品⑥需品交換器
22400BZX00076000
メラエヲセフイン回路TPC安全弁
4544753076005
1
2
7人工心肺回路（ 6
）個別機能品⑨安全弁
、
1
1
4
,
9
0
0
¥
5
,
4
8
0
4544753076043
4544753076180
4544753086004
4544753086011
4544753086028
22400BZX00227000
バリアッヴスエJ
レボ システム
バリアッウス上腕骨遺位ロッキングプレ
ト
7613252713449
7613252713487
7613252713517
7613252713531
7613252713555
7613252713562
7613252713609
7613252713616
7613252713661
7613252713678
7613252713708
7613252713784
バリアッヲス肘頭ロッキングプレート
7613252713746
7613252713753
22
日本ストライカ 株式会社
0
6
1固定用肉菖J
I
子（プレート） (
7
）骨端用プレート（生体用合金 I）①標準型
¥
8
0
,
7
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用｛区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
’
.
’司n・
相
円
，e司
.
.
.
.
.
.
.
.
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一刊：：，，.守車庫編当主主砕き警 間幣糟議醤錨醤馨
デJレヲ侶ラミッヲ包ブシヨン国ッド
4547038236743
ジンマー株式会社
議醤誕醤齢的関
057人工股関節用材料（2）大腿脅側材料③大腿骨ス子ムヘッドイ大腿骨ス
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子ムヘッド (II)
0885836161145
0885836161138
4547038236750
4547038236767
4547038236774
4547038236781
4547038236798
22500BZX00560000
Wrightスモールスクリューシステム
J
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J
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1
!
2
3のとおり
225008ZX00560000
別表 24のとおり
22500BZX00560000
DART-FIREワッシャー
WrightMedicalJapan株式会社
4589945553872
060固定用内副子（スタJ
ュ
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（4）中空スヲリュー（生体用合金 1・
S
)
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）その他のスウリュー②特殊型イ庄迫調整箇
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）
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063固定用内副乎用ワッシヤヘナット類（ 1
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2
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7
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0
4589945553865
DARCOワッシャー
4589945555890
4589945555906
日
口
22600BZX001730
PRO-TOEVO
ハンマートウインフラントシステ
PRO-TOEVO
ハンマートウインプラントシステ
4589945556231
WrightMedicalJapan
株式会社
073髄内釘（ 1
）髄肉釘①一般型
¥
2
0
8
,
0
0
0
株式会社日本エム・ディ・エム
064脊稚園定用材料（ 1
）脊椎ロッド
¥
4
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3
0
0
ジョンソン・エンド・ジョン、ノン株式会社
133 血管肉手術用主子子I• (
3
)PTA
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4589945556248
4589945556194
4589945556200
4589945556217
4589945556224
4589945556255
4589945556262
4589945556279
4589945556286
22600BZX00236000
IBISスパイナルシステム（未滅醤）
カーブ｝ごパレットチップロッド
4546937110642
4546937110659
ストレートパレットチップロッド
4546937110666
4546937110673
4546937110680
4546937110697
4546937110703
4546937110710
4546937110727
4546937110734
4546937110741
4546937110758
4546937110765
4546937110772
454693711日789
4
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7
1
1日796
22600BZX0027100
自
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4987482649377
4987
482649384
4987482649391
4987482649407
4987482649414
4987482649421
2
3
般製 7標準型
¥
5
0
,
3
0
)
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（信感評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
~弔問，、．
.
.
.
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ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
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3
22600BZX00275000
OTB下肢用骨端プレト
22600BZX00351000
スーパーポア EX
イベリア 7ICDProMRI
22600BZX00473000
226ABBZX00068000
226AFBZXOO1
4
8
0
0
0
ウロパス尿管アクセスシース
NBーフレード
4987482649490
キャニユレイチyドロッキングスウリュー L14mm 4560245676133
XHム 7100
4
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!pena7VR-TDXDF-1 ProMRI
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丙a7VR TDF4ProMRI
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61024BXウロパス7？セス‘ンース、
24cm
6103BBXウロパスアクセスシース、
3Bcm
61046BXウロパスアヴセスシス、
46cm
61124BXウロパスアクセスシース、
24cm
61138BXウロパスアヲセスシース、
38cm
61146BXウロパスアクセスシス、
46cm
61224BXウロパスアヲセスシース、
24cm
61238BXウロパスアヲセスシース、
38cm
61246BXウロパスアウセスシース、
46cm
61254BXウロパスアヴセスシス、
54cm
61324BXウロパスアウセスシース、
24cm
6133BBXウロパスアヴセスシース、
3Bcm
61346BXウロパスアウセスシス、
46cm
NBープレード
6-1OFr, 0
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1
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1
7
調子（A
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5
〕中空スヲリュー（生体用合金 I・υ
オリンパステJ
レモバイオマテリアル株式会 060国定用内E
社
日7
8人工骨（幻専用裂②肋骨・胸骨，四肢骨用
HOYATechnosurgical株式会社
1
1
7植込型除細動器（2
）植込型除細動器 c
m型）② MRI対応型
バイオトロιッヲジャパン株式会社
>(
1）尿管用
オリンパスメデイカルシステムズ株式会社 135尿路拡張用カテー子I
¥
2
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2
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0
0
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6-10丹
、 0821925035324
6-1OFr. 0
8
2
1
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3
3
1
6-11Fr
、 0821925035355
6-11Fr
、 0821925035362
5 11戸 人 0
8
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1
9
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7
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6-12Fr
、口821925035393
6-12F
九 日8
2
1
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6-12丹
、 0821925035416
6-12Fr
、 0821925035423
6-13F
人
0
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1
9
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、 0821925035447
E 13Fr, 0
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4
株式会社バイオラックスメディカJ
レデパイ
0
3
3経皮的又は経内視鏡的担管等ドレナージ用力子手I
＞セット（引経鼻法セット
臼本ライフライン株式会社
1
2
0生体弁（3
）異種心膜弁（ l
l
)
日本コヴイTイエン株式会社
002在宅中心静脈栄養用輸液セット（ 1
）本体
¥
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生体弁
0896208000504
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22700BZX00188000
セイフアヴセス輪漆セット P
セイフアヲセス翰漉セット P
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¥
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8
8
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
22700BZX00188000
i
セイフ7？セス繍液セット P
0884521553302
0884521553319
0884521553326
0884521553333
初
08845215533
日8
84521553357
0884521556877
227ADBZX00024000
i
ス予ンずードパJ
レーンGチューヲ
バルーンGチュープストレート亙12F
相
08139390202
l
ボストン・サイエンテイフィックジャパU株
式会社
バルーンGチューブE角 型 12F
0813939020007
2
5
1
0
3
7交換用潤痩カ子ー子ル（ 1
）宵留置型②ハーJ
レーン型
¥
8
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0
0
0
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
22700BZX00080000
22700BZX00131000
I
P
i
p
e
h
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eF
l
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xフローダイパーターシステム
22300BZX00412000
22300BZX00414000
i
アクテイ1¥SC
アクティパ SC(37603)
0643169638280
l
日本メドトロニック株式会社
※留意事項
アクティパ RC
(
1）本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、 1田の手術に対し2個を限度として算定できる。
i振戦
iパーキンソン病に伴う運動障害
i
iジストニア
(2）本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
(3)MRIに対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（ 1
6極以上用））を算定する。
アクティパ SC
(
1）本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、 1自の手術に対し2個を限度として算定できる。
ij
長戦
iパーキンソン病に伴う運動障害
i
iジストニア
(2）本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
(3)MRIに対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型悩・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（ 4極用））を算定する
26
¥1,240,000
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
22600BZX00326000
I
c
eN
e
x
f
i
n 血行動態モニ5-
ccN
e
x
f
i
n 血行動態モニヲー
4511140823683 I
エドワーズライフサイ三ジ天森式会社
4571140824802
4571140824796
4571140824789
22700BZX00165000
I
EC-PDT
プローブ
EC-PDT
プローヲτ
パナソニックヘルスケア株式会社
4549077333148 I
1187半事体レーザー用プローブ
¥231,000
※留意事項
(
1
) 当該材料を使用して、心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的としてー酸化窒素吸入療法を行った場合には、「J045-2J一酸化窒素吸入療法の所定点数を準用する。
(
2
) 本療法については、開始時刻より通算して 1
6
8時間を限度として、本療法の終了日に算定する。ただし、医学的根拠に基づきこの限度を超えて算定する場合は、さらに48時間を限度として算定できるが、
診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
(3) 56時間を超えて本療法を実施する場合は、症状に応じて離脱の可能性について検討し、その検討結果を診療録に記録すること。
(4) (2）の開始時刻とは一酸化窒素供給装霊を人工呼吸器と接続し、一酸化窒素の供給を開始した時刻を指し、本療法を実古在した場合は、同時刻を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
(5）「 D220J呼吸心抱監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ、「 D223J経皮的動脈血酸素飽和度測定又は「D225-2J非観血的連続血圧j
J
l
l
J定を
同− 8に行った場合は、これらに係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる。
(6）「 J018J
曙疾吸引、「 J018-3」干渉低周波去疾器による略疲吸引、「J024J酸素吸入及び「J024-2J突発性難聴に対する酸素療法の費用は、所定点数に含まれる。
27
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
2
.歯科
28
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
29
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
21200BZY00352000
224AKBZX00070000
2
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2
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｜松風ブロック HC
l
ビュー子ィオーソボンド E
松風ブロック HCA2-2L/M
松風ヲロッヲ HCA2-2L/S
松風ヲロッウ HCA3-2L/M
松風ブロック HCA3-2L/S
松風ヲ口、yク HCA3.5-2L/M
松風ヲロック HCA3.5-2L/S
ビューティオーソポンド Eス事−$！ーセット
ビュー子ィオーソポンド Eフロアフルペースト
4548162180544I
株式会社滋賀松風
1
0
5
8CAD/CAM
冠用材料
1
個￥4
.
8
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4548162180537
4
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4548162180582
4548162180575
4548162182784I
株式会社松風
4
5
4
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1
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2
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I
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f［，？トポンド用ボンディンゲ材
l
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4
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
盟主1
尉現
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.
.
.，
.
＿
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製品名
組晶コード
組品名
Domio<Modll"H UroPul＂叫附 df
o
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l刊 誌oh l4049958oo2'25
RAOsp目白dP<o
組晶コード
4540217050659
割品名
ロッキングスタリュ τ8
圃晶コード
7613327070296
Oomi11rMed加 HU
n
:
i
P
u
l
s＆ 晴 山 田 ゐ 出 前 ohJl404995B002'61
4540217050666
7613327070316
270山 CRDNRFIDS： 問 日 − USE凶 S田 町 田 ， ， 皿 1
4倒 回 目 即 時 四
4540217050673
7613327070330
400MICRONR
F
1
DS
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陥 出 回E凶 S
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•000< ＇~岡田駒山一一一日間…m•~ ＞－・
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叩同開町四時一昨出開閉町岡町間冊目同
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畑山岡町陸一畑山間四m•a•~倒的＇＂＂
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ロッキングピンTB
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1
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
.
.
.
百
・
，
組品名
ノンロッキンヴスタリュ τ
8
部分スレッド
ロッキンゲスクリュ−T10
ノンロッキンザスクリューT10
ロッキンゲスクリュ T10
ノンロッキンヴスクリュ T10
劇壇6
山 由
製品コード
製品名
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http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
闘
車
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製品名
ポリアクシヤルスクリュー
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＂
＇
車 10
輯晶コード
製品コード
製品名
担晶ヨード
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トランスパース
組晶名
圃晶コード
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アルチマスタ
担晶コード
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病竃 IZ
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山 由 一
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34
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
m“一
製品名
L
ト
，7レジェット
クラウンジュンフェI
a ’F
別捜 14
”
艇品名
レ2ロドマスタすH
ガイデインタカテテJ
例
理 17
山首ー
劇車・16
割晶コード
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f ド22MM
ヘッドコンポ ネントスタン'
ヘッドコンポネントスタンタ ド24MM
ヘッドコ長ポネントスタンダード 26MM
ヘッドコンポネントスタンF ド2BMM
へッドコンポ ネント＋ 21BMM
ヘッドコンポネント＋ 220MM
ヘッドコンポネント＋ 222MM
へッドコンポネント＋ 224MM
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ヘッドコンポネント＋ 22BMM
京二事ント＋ 2018MM
ヘッドコE
ヘッドコンポネント＋2D20MM
へッドコンポネント＋ 2022MM
京；ネント＋ 2024MM
ヘッドコE
ヘッドコンポネント＋ 2026MM
ヘッドコンポネント＋ 2D2BMM
ヘッドコジポネント十41BMM
ヘッドコンポネント＋420MM
ヘッドコンポネント＋422MM
ヘッドコンポネント＋424MM
ヘッドコンポ司、ント＋426MM
来二ネント＋42BMM
ヘッドコE
ステムコンポ一手ントスタンダード 4 5MM
ステムコンポネントスタンタド 5
.5MM
ステムコンポネントスタンダ ド6
.5MM
ステムコンポネントスタンタ ド7
.5MM
ステムコンポネントスタンタ ドB
.5MM
ステムコンポーネントスタンタード 9 5MM
ステムコンポネント＋ 24.5MM
ステムコンポネント＋25 5MM
ステムコンポネント＋26
.5MM
ステムコンポネント＋27
.5MM
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.5MM
ステムコンポネントイト29
.5MM
ステムコンポネント＋44 5MM
ステムコンポネント＋45
.5MM
ステムコンポネント＋46
.5MM
ステムコE
末 ＊、ント＋47
.5MM
ステムコンポネント＋48
.5MM
ステムコ戸末；ネント＋49 5MM
劇量
16
’ 一一
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捌車 18
一
一一
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ャ
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ユ
−;i.::>;.. レ
7シ
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ン A?'J" '3＂＂＂樟 シ
音
ー
ー
トZレ
ヲ
＂ 4589945552387
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闘車
20
①
”
・
・
−
−
−.
.
.
尉車 19
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フ
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!
'
i
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5
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7
2
8
37
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
刷費 23
一
一
ー
−
劃品名
DART−円 REスクリューヘッド付
l
l
'
I
車 24
観品コード
劃品コード
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5
8
9自45554763
製品名
DART−円REスクリュ ヘッドなし
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’
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38
全日本病院協会 医療行政情報
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
刻現 26
割晶名
N
>
V
;
O
O
ディスタルサポートカテーテJ
レ
劇壇 27①
’車
山 由 一 ー
H
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9
···~－
百 四 日
魁品名
p;p•lioo 円＂フローダイパ－？ーシステム
輯晶コード
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