「ベラ・レーヌ・システム」演技レッスン受講申込書

フランス演劇クレアシオン主催
「ベラ・レーヌ・システム」演技レッスン受講申込書
2017 年 5 月 11 日・12 日・13 日
シアターカイ
年
月
日
フリガナ
氏
名
住
所
〒
FAX
連絡先電話番号
E-mail
今後、公演やレッスン情報をご連絡してもよろしいですか？
はい
・
いいえ
ベラ・システムを習うのは初めてですか？
はい
・
いいえ
記録用に写真や動画を撮影する場合、撮影してもよろしいですか？
はい
・
いいえ
撮影した写真や動画をホームページなどで公開してもよろしいですか？
はい
・
いいえ
「はい」の方へ→ どこで習われたか教えてください。
□ 5 月 11 日（木）
受講日（  をつける）
□ 5 月 12 日（金）
□ 5 月 13 日（土）
※初めて受講する方は 3 日間全て出席してください。
□ 5 月 13 日（土） ベラ・レーヌ・システムの出来るまで～ベラの人生と歴史的背景～
4,000 円（ベラ・システム初心者）×
受講料
2,000 円（既に習った方）×
3（
日間 =
12,000 円
）日間 =
12,000 円
12,000 円
ベラ・レーヌ・システムの出来るまで～ベラの人生と歴史的背景～
携帯電話番号（当日の緊急連絡先としてお知らせください）
携帯アドレス（当日の緊急連絡先としてお知らせください）
本レッスンのことを何で知りましたか？（認知媒体・ご紹介者など）
受講の理由は？（レッスンに期待すること、目的など）
以下、任意回答です。
性別
男
・ 女
生年月日
年齢
ご職業
お預かりする個人情報はフランス演劇クレアシオンが責任をもって管理いたします。