利 用 登 録 申 請 書

受　付　印
筑後広域公園　ド ッ グラ ン
利 用 登 録 申 請 書
（ 申請番号　）
平成　年　月　日
ふり がな
登
録
申
請
者
氏　名
印
住　所
連絡先
( 自宅)
( 携帯)
名　前
犬　種
性　別
犬
の
情
報
オス ・
メス
オス ・
メス
オス ・
メス
誕生日
鑑札番号
狂犬病注射済番号
狂犬病注射済年月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
混合ワク チン 接種年月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
写真番号
（ ※スタ ッ フ にて記入）
利用登録番号
（ ※スタ ッ フ にて記入）
No.
No.
No.
No.
No.
No.
● 利用登録料　1頭　500円/年（ ※申請番号と 利用登録番号は同じ ではあり ま せん）
● 登録者は、 成人の方のみ。 （ ※未成年者は、 親権者又は保護者によ る 署名と し ま す。 ）
● 登録者氏名を 自署さ れる 場合は、 押印不要です。
● 利用登録証及び登録看板用に愛犬の写真を 撮り ま すので、 御了承く ださ い。
● 利用登録証は、 １ ０ 日後以降にド ッ グラ ン 管理棟にてお渡し ま す。
● ご 記入頂いた個人情報は、 当該業務のみに利用し 、 他の目的には利用し ま せん。
（ 記入例）
受　付　印
筑後広域公園　ド ッ グラ ン
利 用 登 録 申 請 書
利用誓約書の代表者氏名と同一とする。
（ 申請番号　）
登
録
申
請
者
ふり がな
ちく ご
たろ う
氏　名
筑後
太郎
住　所
連絡先
印
福岡県筑後市大字津島８ ３ １ －１
( 自宅)
０ ９ ４ ２ －５ ３ －４ ６ ０ ０
( 携帯)
０ ９ ０ －０ ０ ０ ０ －０ ０ ０ ０
名　前
はね丸
犬　種
羽犬
性　別
犬
の
情
報
平成２ ８ 年　７ 月１ ６ 日
オス ・
誕生日
メス
オス ・
H28. 7. 16
狂犬病注射済番号
メス
オス ・
メス
わんちゃんが複数いる場合は、全て記入
してください。
わんちゃん1頭毎に利用登録を行います。
筑後市
H28-0001
筑後市
第 111111 号
鑑札番号
※氏名を自署する場合は
押印不要です
狂犬病注射済年月
平成２ ８ 年７ 月
平成　年　月
平成　年　月
混合ワク チン 接種年月
平成２ ８ 年７ 月
平成　年　月
平成　年　月
写真番号
（ ※スタ ッ フ にて記入）
利用登録番号
（ ※スタ ッ フ にて記入）
No.
No.
No.
No.
No.
No.
● 利用登録料　1頭　500円/年（ ※申請番号と 利用登録番号は同じ ではあり ま せん）
● 登録者は、 成人の方のみ。 （ ※未成年者は、 親権者又は保護者によ る 署名と し ま す。 ）
● 登録者氏名を 自署さ れる 場合は、 押印不要です。
● 利用登録証及び登録看板用に愛犬の写真を 撮り ま すので、 御了承く ださ い。
● 利用登録証は、 １ ０ 日後以降にド ッ グラ ン 管理棟にてお渡し ま す。
● ご 記入頂いた個人情報は、 当該業務のみに利用し 、 他の目的には利用し ま せん。