別記様式第1号 海難等が発生した場合の報告書 遊漁船業者の氏名又は

別記様式第１号
海難等が発生した場合の報告書
遊漁船業者の氏名又は名称、法人は代表者の氏名 *
連絡先
*（TEL）
遊漁船業の登録番号
*
事故発生の日時
*
事故発生の場所
*
年
月
日
時頃
事故が発生した遊漁船の名称 *
事故時の業務の形態
（
）船釣り、（
）磯渡し、（
（該当に○）
（
）防波堤渡し、（
）筏渡し、
）その他
（
乗船していた主任者の氏名
*
乗船していた船長の氏名
*
乗船していた利用者の数
*
名
事故による負傷者数（死者数）*
事故の形態（該当に○）
）
名（
）名
（
）単独の衝突事故、（
）他船との衝突事故、
（
）乗揚・座礁事故、
（
）沈没事故、
（
（
）機関故障、（
（
）その他（
備考
- 1 -
）火災事故、（
）転覆事故、
）釣り中のケガ、
）