Enteral Omega-3 Fatty Acid

ALIの経管栄養
慈恵ICU勉強会
はじめに
・栄養不良は特に重症患者にとって悪い結果をもたらすと考
えられてきた。
必要十分量のカロリー投与
⇕
投与カロリー制限
Chest 2004;125;1446-1457
Chest 2003;124;297-305
によってoutcome改善
⇒ICU入室患者における、ENのタイミング、組成、量はいまだ
に議論が分かれるところである。
侵襲下ではOver feedingを避ける
Over feeding
静脈経腸栄養 Vol.24 No.5 2009
Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults
N Engl J Med 2011;365:506-17.
Design ; prospective RCT
Settings ; multicenter
Patients ; ICU入室した大人の
患者4640人
Methods ;
早期経管栄養開始
PN開始時期
Early-initiation群 (48時間以内)
V.S.
Late-initiation群 (day8以降)
Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults
N Engl J Med 2011;365:506-17.
90日死亡率は同等
late-initiation群で
ICU滞在期間(hazard ratio, 1.06)
が有意に減少。
Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults
N Engl J Med 2011;365:506-17.
早期ENを開始している状態でPNを併用
Late initiation群では合併症が少なかった。
⇒早期には、十分量のカロリーを投与しな
い方がoutcomeが改善するのでは？
ENについて…
PNは全く併用しない
方法①
Design; open-label , RCT
Setting; ARDS clinical trials network 44施設
Patients; 発症48時間以内に人工呼吸器
管理され、人工呼吸器管理期間が
72時間以上のALI患者1000人
Exclusion criteria ; 13歳未満、妊婦、
慢性肺疾患、肝障害、神経疾患、
難治性のショック、
TPNを受けた患者 etc
方法②
Primary endpoint; Ventilator-free days (VFDs)
secondary endpoint; 60日死亡率、臓器障害、
新たな感染症発生率
Statistical analysis ;
・1000人に対して4回の中間解析(検出力91%)
・ VFDｓにおいて差2.25日、平均14日、SD10.5日という結果。
・中間解析はO’Brien-Fleming法 、最終の両側P値=.0429。
方法③
Methods; 経管栄養を用いた
trophic feeding群 V.S. full feeding群
Trophic feeding ： 最低400 kcal/day、必要カロリーの25%(上限)
Full feeding : 最低1300kcal/day 、必要カロリーの80%(上限)
方法④
・肺保護戦略
・保守的水分管理
・血糖管理80～150mg/dl
患者背景
ただし、比較的若年 (52歳)
Medical ICU (60%)
Trophic feeding群 508人
Full feeding群 492人
高いBMI (30)
両群間に背景の差はなし。
DM合併率 (27-29%) という特徴。
結果①
Ventilator-free days (VFDs) 、60日死亡率、
臓器障害、新たな感染症発生
両群間に有意差なし。
結果②
Trophic feeding群で
嘔吐 (1.7% vs 2.2%; P=.05), 逆流 (0.4% vs 0.7%; P=.003),
便秘 (2.1% vs 3.1%; P=.003),
胃内容量増加 (2.2% vs 4.9%; P=.001) が有意に少なかった。
結果③
血糖値：day7まで有意差あり。
インスリン使用量：day9まで有意差あり。
結果④
Day7における水分量
full-feeding群; 2.1 L (95% CI,1.2 to2.9) ,
trophic-feeding群; 0.4 L (95% CI,−0.5 to 1.3)(P=.01)
循環動態、呼吸状態に
差はなし。
電解質やアルブミン量に
も差はなし。
Discussion①
・Day6までに投与カロリーを比較した人工呼吸
器管理患者間でoutcomeに有意差はなかった。
・Trophic feeding群ではgastric intoleranceが有
意に少なかった。
・一方で、Trophic feedingの6日間以上の安全
性や有効性は示せない。
Discussion②
・24時間以内にENを開始するEarly feedingがよいと
されている。EDEN studyでは、EN開始は発症24時間
以内は40% (48時間以内は90%)である。
・No feeding群を設定して比較できない。
→No feedingとtrophic feedingが同じ結果になるか
どうかもわからない。
Discussion③
・85%はGastric tubeで経管栄養。
→胃内容量はfull feeding群で多いが、誤嚥やVAP
の頻度は両群とも低い。 postpyloric tubeはいらない
かもしれない。
・Refeeding syndromeはfull feeding群, tropic→full
feedingに移行する際にも起こらなかった。
Discussion④
・大規模、多施設、RCT、intention-to-treat
・40%はショック。
・基礎疾患の有無に関わらず、同一の経管栄養を実施。
・ARDS networkのcriteriaにそって死亡率を比較できる。
・同一の治療戦略であり、 outcomeを比較することができる。
limitations
・Open-label designによるバイアス
・Adult medical ICU
・ALI患者のみでその他の呼吸器疾患を含まない。
・経静脈栄養の併用を禁止している。
結語
ALI患者を対象に
6日間の経管trophic feedingを行う事で
VFDｓ期間、死亡率、新たな感染症合併率を
減少させることができなかった。
考察
実は…
The EDEN studyの272人は
Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid, and
Antioxidant Supplementation in Acute LungInjury
JAMA. 2011;306(14):1574-1581
と同一の患者群！
Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid, and
Antioxidant Supplementation in Acute LungInjury
JAMA. 2011;306(14):1574-1581
Design; prospective RCT
Setting; multicenter
Patient; ALI患者272人
Method ; EPA, DHA, GLA,
抗酸化物質を含む
栄養投与の有無
Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid, and
Antioxidant Supplementation in Acute LungInjury
JAMA. 2011;306(14):1574-1581
・実はω-3の有無と投与カロリー量の 2×2 factorial design.
無作為に
1, ω-3(+) と tropic feeding
2, ω-3(+) と full feeding
3, ω-3(-) と tropic feeding
4, ω-3(-) と full feeding
の4群に分け、比較検討しているが…。
OMEGA studyではω-3の有無のみでoutcomeを判定。
Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid, and
Antioxidant Supplementation in Acute LungInjury
JAMA. 2011;306(14):1574-1581
VFDｓ は減少。合併症、ICU滞在日数は増加。
調整60日死亡率 ( 25.1% vs 17.6%; P=.11 )
ω-3系脂肪酸、抗酸化物質投与でoutcomeは改善せず。
⇒EDEN studyに振り分けても差し支えない。
Editrial
問題点
・重症患者に必要な投与カロリーについてのevidenceはない。
・Full feeding群でも理想体重におけるカロリーを投与
→実際には必要量より少ない可能性。
・長期についてはどちらが良いか分からない。
・50%以上は6日で人工呼吸終了した軽症な患者群。
・80％は感染症。
長所
・Gastric tubeを使っているが、誤嚥やVAPの頻度は低い。
・ALIに制限した点は評価できる。
まとめ①
• 対象患者のBMIは30程度であり、日本人に当ては
められるかは不明。
• Gastric intoleranceはtropic feeding群で有意に少な
かったが、60日死亡率は23.2％(full feeding群は
22.2％、有意差なし)と高い結果であった。そのため、
tropic feedingがoutcomeを改善するとは言い切れ
ない。
まとめ②
• ALI患者で早期投与カロリー制限によって、
ICU入室期間、臓器障害発生率、新たな感染症
発生率を改善することはできなかった。
• 重症患者において必要カロリーはわかっていない。
• 今後、ENについての投与カロリーを比較した研究
が望まれる。