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低体温症の予防と対処
低体温症の予防と対処 日本山岳協会、大阪府山岳連盟 2010/11/13 大阪科学技術センター 北大山とスキーの会 苫小牧東病院副院長 船木上総 「トムラウシにおける 低体温症について」の復習 (2010/2/27 神戸市 王子動物園ホール) 熱の喪失 RES-Q Products Inc. Robert Douwens 風 対流 水(濡れ) 蒸発 低温 放射 接触物 伝導 熱の産生 Lehmann 労働生理学者 ドイツ 熱産生<熱喪失⇒低体温症 寒冷にさらされ、 体温（コア温度）が 35℃以下になった状態 低体温症の予防 低体温症の原因である 3つの不足 防寒不足 食物不足(運動時の燃料) 水分補給不足 低体温症の予防 ①衣類 こまめな着脱、着替え、雨具 ②水分 温かい飲料、意識的に摂取 ③栄養 炭水化物、蛋白質 ④ビバーク あるいは 勇気ある撤退 ⑤低体温症の早期発見 歩行緩慢、無関心、記憶低下、震え、眠気 ⑥加温 ホカロン、くっつく ① 衣類 重ね着をする (レイヤード) よけいな汗をかかない。 暑いと感じる前にはだけておく。 寒いと感じる前に、服をきちんと着る。 上の衣服は下の衣服より大きいこと。 アウター 防水性 透湿性 中間着 保温性 透湿性 アンダー 吸水性 速乾性 ゴアテックス 生還者の衣類 H 一日目から嘔吐、二日目食欲不振があ り、体調が悪かったが、ダウンを着ていた。 ガイドC 北沼渡渉中に転倒し、全身ずぶぬ れになり、前トム平下方のハイマツの中に 転倒し、21時間意識を失っていたが、ソフ トシェルを着ていた。ガイドBも着ていたが なくなったガイドAは着ていなかった。 ソフトシェル 冬のアクティビティにおすすめ 豪雨や突風に耐えるタフなハードシェルジャケットに対し、しなやかで体の動きに追従する運動 性能と、透湿性に優れる「ソフトシェルジャケット」。耐風性、耐水性に優れているので冬のアウト ドアスポーツで人気のカテゴリーのウェアです。柔らかくてしなやかな着心地は身体の動きを妨 げず、一度着たら手放せない着心地の良さがあります。 1hr降雨後の衣類の重量変化 g 12.6% 19.7% 雨量 5mm/hr 気温 10∼15℃ 風速 4∼7m/s 2010/6/23 低体温症の予防⇒検証登山 日時:2010/7/2∼4 コース:旭岳∼トムラウシ山 メンバー:5人 3人は60代、他50代、40代1人ずつ 40代を除いて登山歴あり 測定項目:各ポイントで鼓膜温度、心拍数、主 観的疲労強度をチェックした。 荷物:15∼18Kg。 宿泊: 1泊目 白雲小屋前で雪上テント泊 ２泊目:ヒサゴ沼避難小屋で小屋泊 検証登山 一日目 旭岳→白雲 気温11.5∼21℃ 風速0∼5m (二日目以降はこれよりも気温は高く、風も弱かった) ミミッピ 検温時間:1秒 表示範囲:32∼42℃ 使用条件:5∼35℃ 温度精度:℃ 32 36 37 39 41 42 ±0.3 0.2 0.1 0.2 0.3 登山者の鼓膜温度 平均 33.3度 栄養 検証登山での総蛋白 の 変化 総タンパク質は全員低下しており、山行中のタンパク質の補給が課題である。 正常範囲は6.7∼8.3なので、すべてが低値である。 （7.1→6.2 登山前後で 有意差あり：P<0.01） 低体温症の早期発見 -警告サイン【発見しやすい症状】 歩くのが遅くなり、みんなに遅れる。 岩場を歩くのが困難になる。 ゆっくりと間延びしたしゃべり方。 ブツブツ言う。不平をもらす。 【発見しにくい症状】 寒気がして不快である。 精神的にも反応が遅くなる。 非協力的になる。 震えたり、とまったり。 低体温症の処置 -実際に起きた山岳事故から- 軽症 35∼34℃ よろめき歩行 判断力低下 無関心状態 傾眠 口ごもり 低体温症の特徴は、疲労感! 安静にしているわずか0.6度だけ低体温症の方は、常温の人が歩 いている程度の酸素を消費している。つまり、疲労しやすい。 低体温時の酸素消費量(l/min) Pugh LGCE:Cold stress and musclar exercise.Brit Med J 1967;2:333-7 中等症 33∼32℃ 運動失調 転倒 精神的に不活発に 逆行性健忘 直前の事も思い出せない 意識混濁 呼吸数、心拍数の低下 重症 32℃以下 歩けず、立てない 震えが止まる 錯乱状態、目が見えなくなる(1時間で死) 不整脈 寒さに無関心、非協力的 皮膚冷却 アセトン臭、失禁 中等度と重症の比較(32℃境界) 冷たい皮膚 冷たい皮膚 とめる事ができない激 ふるえがない しいふるえ 意識が低下 意識はある 口ごもり、呼びかけや 正常のvital sign 痛み刺激への反応な い Vital sign 低下 (PR↓RR↓) 危険サイン 震えがとまる。 ゆっくりとした痙攣のような動き。 転倒する。 虚脱。 意識消失。 失禁。 呼吸がゆっくりとなり、徐脈に。 注意点 症状は決まった順序で出現しない。 もし、急速に熱を喪失している場合は、いく つかの症状を飛び越える。 症状に気がつくがやいなや、回復されねば ならない。 温度と症状 ３６℃ 基礎代謝率の増加 ３５℃ 最大の震え 判断力の低下 ３４℃ 健忘 構音障害 軽症 ３３℃ 運動失調 意識の低下 ３２℃ ふるえ消失 重症 ３１℃ 血圧測定不能 ３０℃ 心房細動 筋硬直 ２９℃ 瞳孔散大 心室細動 ２７℃以下深部反射の消失 死人様 心停止 低体温症の症状 現場では？ 重症度 (℃) 体の動き 震 え 復温 心拍数 (/分) 軽症 無関心 32以上 健忘 ふらつき 転倒 最大 可能 正常 重症 32以下 錯乱⇒ 意 識消失 立てない 止まる 限界あり ８０∼５０ 最重症 28以下 反応無し 寝たきり 無し 不可能 ５０以下 意 識 保温 断熱 避難 風と雨・雪と低温から避難 湿った衣類の処置 低体温ラップ 断熱パッド ｴﾏｰｼﾞｪﾝｼｰﾌﾞﾗﾝｹｯﾄ シュラフ 毛布 毛 フリース 化繊の下着 ｵｰﾛﾝ ﾎﾟﾘﾌﾟﾛﾋﾟﾚﾝ コイカクシュサツナイ岳の遭難救助に協力 救助(現場処置) 先ず第一に 二次遭難を出さないこと｡ 低体温症は心筋梗塞と違って 本来の意 味での救急疾患ではない。したがって、 丁寧な扱いで救助をする時間は十分ある｡ 逆に、慌てた,乱暴な扱いはVfを引き起こし、 死の迫る、緊急状態となる｡ 正常心電図 心臓は規則正しく動いている 心室細動(Vf) 心臓は動いていない！ 体を動かして暖めてもいい人 低体温症一歩手前の人。 すこし震えているが、普通に動ける｡ ⇒運動で体を温めることができる｡ 例:歩行する｡スキーで小屋まで下りる｡ キャンプサイトを設営する｡ 体を動かして暖めてはいけない人 明らかに低体温症で、激しく震えていて、と める事ができない人｡ 厳しい環境から避難させ、適当な場所に移 す｡ 更なる体温低下を防止する処置がとられ るべき。 処置 シェルターにはいるやいなや、大量の熱を 体表から奪う濡れた服を脱ぐこと｡ 軽症なら脱ぐのに協力してくれるが,それよ り重症なら切り裂かないと駄目｡ どちらのケースも,野外や病院への搬送の ためには、体を包んだパッケージにくるま ないといけない｡ 低体温症パッケージ できるだけ多くの断熱材使用。 グランドマット、寝袋、断熱シート,防水シー トからなる。防水シートは普通は雨から濡 れるのを防ぐため、一番外側にまく。 しかし、もし患者が濡れていて,かわかすこ とができないなら、防水シートは断熱シート の内側に巻く。 特に頭と頚部の保温を忘れずに｡ 治療の重要目標 コア温度の低下を止め,再加温する。心臓 に刺激を与えないこと｡ 酸素投与,電解質・代謝・水分の異常をで きれば輸液で改善する。 軽症なのか、中等症異常なのかの判定を おこなう。震え,運動障害,意識レベルから。 コア温度測定は助けにはなるが,必須では ない。 軽症の低体温症の治療 シュラフにいれる。 震えは最も効率的な産熱方法。 震えのエネルギー源として、砂糖水が良い。 水かお湯かよりも、砂糖が含まれているか、 いないかの方が重要｡もし、むせがあり飲 めなければ水分をあたえてはいけない｡ アルコールや喫煙は禁止。 軽症の低体温症の加温 軽症の場合,熱の喪失が止まると、自然に 体温は上昇してくる。 医療機関に行けないか,３０分以上かかる なら、患者は再加温しなければならない｡ 体外加温の熱源があれば、熱の失いやす い場所、脇や側胸部に当てると良い｡ 頭や頚部もいいが実用的ではない｡ 股は火傷しやすいので避けるべき｡ 体外加温熱源 お湯の入ったボトル⇒火傷ふせぐために 布で覆い,救助者の脇で熱すぎないかを確 認すべし｡ 体で直接くっ付く。 ホカロンは限界がある｡手,足用の小さな パックは、手足の凍傷予防にはよいが、体 外加温としては不十分。 治療 水分 中等度以上の低体温症は脱水で,かなり の水分補給が必要となる｡ できれば、生食とブドウ糖の42度の点滴。 水かお湯かよりも、砂糖が含まれているか、 いないかの方が重要｡ 重症の低体温症 生命徴候あり 搬送はできる限り丁寧に、Vｆを避ける｡ 四肢はこすってはいけない｡ 循環系の安定のために水平位で。 定時的な観察が必要｡ 危険から救出できたら,濡れた服は脱ぐの ではなく、切り裂き,パッケージに入れて,近 くの病院に輸送｡ 再加温 呼吸,脈拍など生命反応があれば、胸部 脇に加温してよいが、以下の行為は禁止｡ 再加温するまで、座位,立位は禁止｡ シャワーや入浴は突然死をひき起す｡ 食物や飲み物を与えてはいけない｡ 歩かせて再加温しようとしてはいけない｡ アフタードロップ どんな低体温症患者でも,寒さから避難さ せても、コア温度は下がりつづける｡ 特に中等度以上の場合,はっきりとみとめ られ、何時間も続く｡ 重症の低体温症 生命兆候なし 最大限注意深く扱われるべき｡ 1分間は呼吸と心拍の有無を調べるべき｡ もし、呼吸がなければ3分間の口口換気。 さらに、1分間観察。呼吸なく、次の禁忌なければ 換気継続。 心拍が回復せず､3時間以内に病院にいけなけ ればCPR開始する｡ 定時的な観察｡ できるだけ早く、病院に搬送。 CPRを始めてはいけない場合 ①１時間以上も水中にいた ②コア温度が10℃以下 ③致命的な外傷 ④凍りついた気道 ⑤胸壁が硬く押しつぶせない ⑥救助者が疲弊又は、危険な状況にある CPR 救助者の安全確保。 病院搬送を遅らせてはいけない。 もし輸送可能なら輸送車のなかで開始。 生命徴候があれば始めてはいけない｡ CPRの回数 Mouth-to-mouth,bag-and-valve ventilation は 通常の半分の回数。( 30:2 ) 低体温症の患者は必要とする酸素は少ない。ま た二酸化炭素もわずかしか出さない。 通常の回数で換気を行うと、血中の二酸化炭素 が少なくなり、Vfを引き起こす。 冷却された心臓は拡張能力が低下しており、 ゆっくり心マすることにより、たくさんの血液が充 満することになる。 多施設研究 野外でのCPRのうち 9/27 生存。 救急隊によるCPRの 6/14 生存。 3時間40分∼6時間30分後に及ぶCPR後に 蘇生できた。 担架搬送で一時的しかできなかったCPRも効果 があった。 以上よりCPRは多くのスタッフで交代し、疲れない ようにして、続けるべき。 CPRの中止 野外でCPRが一旦始まると、中止の判断は難し い。 アラスカでは再加温しながらCPR30分してもダメ なら、死と発表してよいといっている。 しかし、前スライドのデータから、長時間にわたる CPRは、再加温しながら行うなら、決して非合理 的なことではない。 体温と脳酸素消費量 循環停止許容時間 ％ 分 ℃ 表 哲夫 旭赤医誌 9:30-38,1995 病院でのコア加温 加温、加湿した酸素の吸入 加温した輸液 体腔灌流 胃内・結腸への温水注入 胸腔･腹腔への温水注入 体外循環 PCPS経皮的心肺補助法 人工透析 人工心肺 本州の人に北海道の夏山について ご注意もうしあげます ① まず、北海道は寒いです。2000m級の山 でも、安心できません。 冬山に行くつもりで来てください。時には零 下の気温になります。 携帯電話の圏外が多く、セルフレスキュー が必要になります。 道標も少なく、雪渓が多く、ガスになると、 夏道も見ず、方向を失いやすいです。 本州の人に北海道の夏山について ご注意もうしあげます ② 小屋はほとんどが無人の避難小屋です。 従って、陣取りの考えをやめ、みんなで譲り合っ て利用することが必要です。 着替えは下着上下と、フリースの中着上下ダウ ン上を私は持っていき、検証登山ではすべてを 使用しました。 着替えはビニールにつつみ、雨が降っても濡れ ないようにすることが必要です。ザックカバーだ けの防水は完全ではありません｡ 北海道に限らず、1人で山に行かないでください。 北海道の山は夏でも 寒いです よ!!