日本人工臓器学会評議員審査申請書

別表第１
＊（１）
受付期日
受付№
年
月
日
日本人工臓器学会評議員審査申請書
２０１６年
日本人工臓器学会評議員選出委員会
御中
日（２）
月
申請書を発送する期日を記入
日本人工臓器学会評議員になるための審査を申請します。
フ
リ
ガ
ナ
申 請 者 氏 名
申請者生年月日
年
月
日
（西暦で記入して下さい）
私が評議員に選任されたときには、評議員会に必ず出席し、万一欠席する場合は委任状を提出
し評議員としての義務を果たすことを誓います。また、評議員として積極的に会務に参画する
ため、会員名簿および学会ホームページへの氏名・所属機関・部局名の情報開示、ならびに電
子メールアドレスの利用を許可致します。
手書きでご署名の上、
ご捺印をお願いいたします。
署
名
印
申請者の所属機関・部局名
同 上 所在地
〒
電話
申請者現住所
〒
電話
申請者が審査をうけようとする業績の中心となる研究分野（３）
①循環
②代謝
該当する領域を右から一つ選び、
○印で囲んでください
③広領域
申請者が日本人工臓器学会に入会した期日
年
日（４）
月
事務局で記入いたします。
記入しないで下さい。
申請者略歴（５）
評議員歴
有
年
月
年
月
年
月
・
無
(最 終 学 校 )
卒業
（ 該 当 に ○ を 付 し て 下 さ い 。）
様 式 第 ６ 号 （ 該 当 に ○ を 付 し て 下 さ い 。 大 会 長 は 開 催 年 を 記 載 下 さ い 。）
理
備
考
事
・
監
事
・
大会長
年
１）＊印の部分は記入しないこと。
２）申請書を発送する期日を記入すること。
３）該当する分野１つを選んで○印で囲むこと。
４）記入しないこと。
５）人工臓器研究の経歴がなるべくよく分かるように記入すること。
単位記入票
＊事務局記入
受付№
自己採点欄には各号の
合計単位をご記入くだ
さい。
評議員審査業績単位記入票
申請者氏名
業績第１号単位合 計
（論文及び図書）
申
請
自己採点合計
業績第 4 号単位 合計
（大会・セミナー出席）
４
【備考欄】 ※
委員会記入
全号の合計単位をご記入ください
※は記 入 しないで下 さい。
委員採点合計
※
３
自己採点合計
委員採点合計
※
10
委員採点合計
※
1
自己採点合計
業績単位総 計
委員採点合計
※
自己採点合計
業績第 5 号単位 合計
（委員会委員 歴）
委員採点合計
30
自己採点合計
業績第 3 号単位 合計
（座長・司会）
郎
※
自己採点合計
業績第 2 号単位 合計
（研究発表・セミナー講演）
太
委員採点合計
※
48
様 式 第 １ 号 -1
記載されている項目の改変は認められません
申請者氏名
申請
太郎
第１号業績目録（論文）
添
資
付
料
№
区分
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭著者名
申請
太郎
題
名
誌
名
・
巻
・
掲載頁
発 行 年
自己
採点
○○○○
JAO
11-2
150-160
2008 年
15
○○○○
JAO
12-1
100-110
2009 年
12
小
27
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
委員
採点
列 幅・行 高 の 変 更 を 行 う 場 合 は 、記 載 項 目 が 変 更
されない範囲で行ってください
＊
＊論文著者欄は（筆頭・指導・連名）の該当項目に○をし、記入のこと。委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
第
1
号
計
様 式 第 １ 号 -2
申請者氏名
申請
太郎
委員採点欄には記入しないで下さい
第１号業績目録（図書）
添
資
付
料
区
分
筆頭著者名
題
名
書
名
発行所他
発 行 年
自己
採点
○○出版社
2006 年
３
№
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
単独執筆
分担執筆
編 集・監 修
筆頭
連名
申請
太郎
○○○○の研究
○○研究
委員
採点
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
＊
＊ 論 文 著 者 欄 は（ 筆 頭・指 導・連 名 ）の 該 当 項 目 に ○ を し 、記 入 の こ と 。委 員 採 点 欄 に は 記 入 し な い こ と 。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
第
1
号
小
計
３
様式第２号
申請者氏名
申請
発表期日
（年月）
自己
採点
太郎
第２号業績目録（研究発表・教育セミナー講演）
添
資
付
料
№
一 般
特 別
シンポ の 別
ワーク
パネル
教育講演
教育セミナー
企業共催セミナー
1
一般
2
教育セミナー
区
分
筆頭
連名
筆頭
連名
研究者名
（筆頭・連
名）
発
表
演
題
名
学 術 集 会 名
教育セミナー名
申請
太郎
○○○○の研究
第 47 回
日本人工臓器学会大会
○○年○月
1
申請
太郎
○○○○の評価法について
第 24 回
○○年○月
教育セミナー「人工臓器」
3
委員
採点
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
＊
＊ 研 究 者 名 欄 は （ 筆 頭 ・ 連 名 ） の 該 当 項 目 に ○ を し 、 記 入 の こ と 。 教 育 ｾﾐﾅｰの 場 合 は 回 数 と テ ー マ を 記 入 す る こ と 。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
第
2
号
小
計
4
様式第３号
申請者氏名
申請
太郎
第３号業績目録（座長・司会）
添
資
付
料
№
1
一 般
特 別
シンポ
ワーク
の別
パネル
教育講演
教 育 ｾﾐﾅｰ
企 業 共 催 ｾﾐﾅｰ
教育セミナー
セ
ッ
シ
ョ
ン
名
学術大会・教育セミナー
教 育 ｾﾐﾅｰﾃｰﾏ（「 人 工 臓 器 」 も し く は 「 体 外 循 環 と 補 助 循 環 」）
「体外循環と補助循環」
第
回
第 25 回 教 育 セ ミ ナ ー
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
委員
採点
採点
3
＊
＊委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
自己
第
3
号
小
計
3
様式第４号
申請者氏名
申請
太郎
自己
採点
委員
採点
[（ 1） ＋ （ 2） ]×5
単位
[（ 1） ＋ （ 2） ]×5
単位
第 ４ 号 業 績 目 録 （ 大 会 /教 育 セ ミ ナ ー 出 席 ）
本業績を申請する場合には、各年度ごとに大会参加および教育セミナーに関しそれぞれ単位を計上可能
添
資
付
料
№
日 本 人 工 臓 器 学 会 大 会 出 席 （ 1）
※３回以上の出席が必須
参
1
加
年
度
2008
日 本 人 工 臓 器 学 会 教 育 セ ミ ナ ー 出 席 （ 2）
参
加
年
度
2009
10
＊
＊委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
第 4 号 小 計
10
様式第５号
申請者氏名
申請
第５号業績目録（委員会委員歴）
1 委員会につき１単位（同一委員会については複数年にわたる委員歴でも 1 単位のみの計上とする）
常設委員会委員歴
委員会名
庶務・会則委員会
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
委員
採点
採点
1
＊
＊委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
自己
第 5 回 小 計
1
太郎
査読情報記入票
本学会誌 JAO(Journal of Artificial Organs)の電子査読化導入に伴い、評議員の先生方には
お名前、所属機関・部局名の英語表記、Ｅメールアドレスならびに査読可能な専門分野をご登
録いただくこととなりました。
お名前（英語表記）
ご所属・部局名（英語表記）
電子メールアドレス
査読可能な専門分野（チェックｘを入れて下さい。複数回答可）
記入例）
Artificial Heart (basic)
Artificial Heart (clinical)
Cardiopulmonary Bypass
Artificial Lung
Blood Vessel Prosthesis
Pacemaker
Artificial Valve
ｘ
Biomaterial
x
Tissue Engineering
Dialysis
Apheresis
Artificial Liver/Pancreas
Artificial Skin/Muscle/Bone/Neuron
Others