痛みに対する理学療法

ケアプラス
関東理学療法セミナー
疼痛に対する
リハビリテーション
in 田町
疼痛に対する
理学療法の実際
痛みは実質的また
は潜在的な組織損
傷に関連した不快
な感覚および情動
体験である。
国際疼痛学会
治療の
パターン化
急性期
私の考え
外来患者
回復期病棟
症状に影響を与えている
ファクターは
痛みの理解
まずは
的確に原因を突き
止められるかどうかの
分かれ道
１、痛みの部位
a）どこが痛みますか？
B）痛い部位は一つですか？
２、痛みの発症
a）痛みはいつから始まりましたか？
b）発症は突然でしたか？
３、痛みの推移・性質
a）どのような痛みですか？
b）痛みの強さはどの程度ですか？
c）どんなときに痛みますか？何が痛みを強くしますか？
d）何が痛みを軽くしますか？
e）痛みに随伴する症状はありますか？
f）痛みは時間が経つにつれて強くなっていますか？
４、痛みの評価
a）これまでの治療は何をしましたか？症状はどうなりましたか？
b）なぜ痛いと思いますか？
c）今回の受診で我々に何を期待していますか？
放散性
神経原性疼痛
限局
局所性疼痛
広範囲
内臓痛
痛い部位は一つですか？
痛みの部位が多い場合は
関節リウマチ
（全身性疾患）
心因性疼痛
痛みはいつから始まりましたか？
発症は突然でしたか？
外傷による疼痛
・・・ 痛みの発生時期が明確
加齢・進行性疾患による疼痛
・・・ 痛みの発生時期が不明
どんな時に
痛みますか？
何もしなくても痛い！？
動かしていたい？
体重かけて痛い？
ある動作で痛い？
何が痛みを軽くしますか？
横になると（仰臥位）良くなる
・・・ 安静によって痛みが良くなるかどうか！
退行性疾患
炎症性疾患
痛みが軽くなる条件の情報
疼痛撃退の一助
これまでの治療は何をしましたか？
症状はどうなりましたか？
これまでに得られた情報と評
価を基に・・・
治療の妥当性などを判断
問診時の注意事項
〜高齢者〜
・ 認知症
・ 多くの疼痛部位
・ 難聴
・ 理解不足
痛みの評価法
Visual analogue scale（VAS）
痛みの評価法
Graphic rating scale（GRP）
痛みの評価法
Numeric rating scale（NRS）
臨床上は口頭で評価
痛みの評価法
Face scale
痛みの評価法
各種score
・ JOA
・ SF36
・ 関節機能score etc…
症例紹介 – 痛みの評価
Copyright©2015 Care Plus Inc All Rights Reserved
25
痛みの発生源の見極め手順
問診
• 外傷の有無
• 既往歴 など・など・など。。。
視診触診
• 姿勢、動作
• 筋萎縮、熱感 など・など。。。
徒手検査
• 疼痛誘発テスト
• 筋力テスト、可動域テスト など・など。。
神経学的
所見
• 筋力低下、知覚障害
• 腱反射、病的反射
何もしなくても痛い！
安静時痛
組織炎症
心理的要因
内臓疾患
何するの？
組織炎症
心理的要因
症状のきっかけとなって
いることを探る
信頼関係
人間観察
キーワード
キーパーソン etc
動かして痛い！
動作時痛
関節内要因
関節外要因
動作時痛
動作・・・自動？ 他動？
自動・・・動作の様
他動・・・End feel
関節内要因
・ 解剖学的構造物の破綻による物理的要因に
よる負担（自動・他動）
・ 関節内の構造的変化（変形・拘縮 etc）
による機械的刺激（自動）
・ 関節内構造物の破綻による動作不全 （自動）
関節外要因
・ 筋力低下による正常動作の逸脱
（自動）
・ 関節可動域制限による動作（関節運
動含む）の制限（自動・他動）
・ 筋肉の滑走性不全
体重をかけて痛い！
荷重時痛
関節内要因
心理的要因
荷重時痛
〜関節内要因〜
・ 軟骨損傷
・ 関節の変形
・ 骨内の要因
荷重時痛
〜心理的要因〜
・ 術後の恐怖心由来
・ 過去の記憶
ある動作で痛い！
動作時痛
動作要因
関節外要因
動作時痛
〜動作要因〜
・ 一定の動作パターン
・ 関節の機能障害
動作の評価
関節に負担なく遂行可能か？
新規動作の作成
再評価
動作効率改善
耐久性の向上
動作痛の軽減
Yes
No
動作変更がImpairment levelで可能か？
Yes
可動域改善
アライメント修正
筋力向上
疼痛コントロール
目的動作に向けて身体
機能の向上を図る
No
再評価
歩行・動作補助具
装具等で対応可能か？
Yes
No
杖・歩行器の使用
装具による関節保護
インソールによるアライメント矯正
装着可能な資源により
身体機能の補助を行う
お互いにバランスをとり再評
価の中で最良の比率を見い
だすことが重要である！！
手すり・段差解消等の家屋改修
移動介助・交通機関の利用
身体活動量のコントロール
生活環境や社会参加様式
の再評価を行い改善する
関節可動域の考え方
Im
mobility
Normal
Hyper
mobility
• 他動的に動かしても可
動が得られない拘縮。
• 抵抗なく全可動域が動く。
しかし、他動的でなけれ
ば全可動域が動かない。
• 機能障害を有する。
• 一貫しない歩容となる。
• 運動連鎖により他関節
にも影響を及ぼす。
拘縮の種類
• 皮膚性拘縮⇒皮膚の熱傷、創傷、炎症などにより皮膚自体の弾
性を失った状態。
• 結合組織性⇒手掌の腱膜が肥厚収縮して、環指と小指が伸ばせ
なくなる病気である。
• 筋性拘縮⇒筋断裂などによる筋の線維化などによる拘縮。
• 神経性拘縮⇒痙性による拘縮など。麻痺による尖足など。
• 関節拘縮⇒滑膜、関節包、靱帯などが炎症や損傷により萎縮、
癒着に陥ることによる制限。
Joint play
• Joint playとは関節の遊びのことである。
Joint play
関節内因子
拘縮の原因が断定
関節外因子
関節内因子＆関節外因子
断定するには
loose-packed position
close-packed position
の理解！！
Loose-packed position
• 関節外組織が弛緩し関節面を最大に離開
させることが可能となる関節肢位。
• Loose-packed positionが一番得られやすい
肢位。
Close-packed position
• Close-packed positionは関節包や靱帯が最大限に緊張
し関節面が最も接触している肢位。
• これを用いることによってimpingementや関節軟骨の影
響、関節面の不整合性などをチェックすることができる。
すべり運動（slide）
• すべり運動の定義としては『関節面上の１つの点が相対する面
上の多数の点と接触』
• すべり運動は上腕骨頭（凸）が転がって上方に移動しうるのを相
殺する。
• 似た例えとしては凍った車道の上をすべる回転していないタイヤ
として例えられる。
転がり運動（rolling）
• 定義としては『回転する関節面上に並ぶ多数の点が相対する面上
の多数の点と接触』
• 似た例えとしては車道の上を回るタイヤとして例えたれる。
• 肩関節における凸面の凹面上での動きで示される。一般的に凸面
は同時に生ずる転がりと反対方向へのすべり運動を伴う。
軸回旋運動（spin）
• 定義としては『関節面上の１つの点
が相対する面上の１つの点上で回転』
• 似た例えとしては床面の１点で回転
するコマとして例えられる。
• 関節面に対して軸回旋することをいう。
凹凸の法則
• 関節内における関節の動きを確認するため
に必要な知識。
• これが分からなければ関節を壊す可能性
も！！（特に寝たきりの高齢者はOPがある為、
骨折させる可能性もある）
関節包内の骨運動の法則
• 凹面の上にある凸面の運動
⇒凸側の転がりとすべり
は反対方向股関節肩関
節がこれにあたる。
• 凸面の上にある凹面の運動
⇒凹側の転がりとすべり
は同様方向膝関節の動
きがこれにあたる。
関節操作に際して。。。
• まずはimage出来なければお話になりません！！
• Imageとは？？・・・リハビリ関わる方々は３Dですべてが
見れなければなりません！！
• 骨だけではありません！！人間の体には半月板や靱
帯、関節包、皮膚、筋肉など様々な軟部組織がありま
す。これら全てを統合してimageします！！
股関節運動方向と
関節内滑り方向
◆生理的運動
屈曲
伸展
外転
内転
内旋
外旋
⇒⇒⇒
⇒⇒⇒
⇒⇒⇒
⇒⇒⇒
⇒⇒⇒
⇒⇒⇒
◆骨頭の滑る方向
後方
前方
下方
上方
後方
前方
End feel
• 他動的関節可動域において治療者が運動の最終域
における特有の感じ（最終域感）。
• 正常な最終域感と病的な最終域感とを区別すること
により、効果的な治療プログラムの指標となりうる。
• 最終域感から病態組織を推測することができ、リハビ
リテーションを行う上での重要な情報になる。
正常なEnd feel
• 骨性
⇒ロックがかかるような感触。
• 軟部組織の接触感
⇒柔らかいものに圧をかける感触。
• 組織伸張感
⇒筋肉や靭帯、関節包など柔らかい組織が伸ばされ
るような感触。
異常なEnd feel
• 筋スパズム
⇒運動により突然起こる硬いEnd feel。
• 関節包性
⇒通常では感じるところではないところでのEnd feelで明ら
かな可動域制限がある。
• 空虚感
⇒何も感触がしない。痛みによる制限。痛みを除けば可動域
自体の制限は存在しない。
• バネ様遮断
⇒組織の伸張と似ているが、予想外の部位で起こるEnd feel。
Take home massage
疼痛の複雑性
疼痛原因の見分け方
基本的な疼痛への対処法
論理的思考力の必要性