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１日３０分 以 上の軽く汗をかく運 動を週２日以 上 、
１年 以
上実施。
日常 生 活 において 歩 行 又 は 同 等の身 体 活 動を１日１時
間以上実施。
（5） これまでに指摘された疾患や異常がありますか？
①はい ②いいえ
なし
①はい ②いいえ
あり（例：□消化器系疾患（胃潰瘍） 治療中 完治 経過観察中（ ヶ月毎）放置）
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ほぼ 同じ年齢の同 性と比 較して歩く速 度が速い。
①はい ②いいえ
↓
□ 高血圧
治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
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この１年 間で体 重の増 減が ±３ k g 以 上あった。
①はい ②いいえ
□ 高脂血症
治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
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人と比 較して食べる速 度が 速い。
①はい ②いいえ
□ 糖尿病
治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
①はい ②いいえ
□ 貧血
治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
□ 高尿酸血症（痛風）
治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
□ ウイルス肝炎（Ｂ型、Ｃ型）
治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
□ 胆・肝臓系疾患（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
□ 腎・尿路系疾患（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
□ 消化器系疾患（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
□ 心臓疾患（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
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就 寝 前の２時 間 以 内に夕食を取ることが 週に３回 以 上あ
る。
夕食 後 に 間 食（３食 以 外 の 夕食 ）を 取ることが 週 に３回
以 上ある。
朝 食を抜くことが 週に３回 以 上ある。
お酒 （ 清 酒 、 焼 酎 、ビール 、 洋 酒など）を飲む頻度。
①はい ②いいえ
①はい ②いいえ
①毎日 ②時々
③ほとんど飲まない（飲めない）
飲 酒日の１日当たりの飲 酒 量
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清 酒１合（１８０m l ）の目安：ビール 中 瓶１本（ 約５００m l ）
①１合未満 ②１∼２合未満
□ 癌（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
焼 酎３５度（８０ml）、ウイスキーダブル１杯（６０ml）、
③２∼ 3 合未満 ④ 3 合以上
□ 眼科系疾患（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
□ 耳鼻科系疾患（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
□ その他（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
①改善するつもりはない
□ その他（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
②改善するつもりである
□ その他（ ） 治療中
完治
経過観察中（ ヶ月毎）放置
ワイン２杯（２４０ml）
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睡 眠で休 養が 十 分とれている。
①はい ②いいえ
（
概ね６ヶ月以内）
③近いうちに（概ね 1ヶ月以内）改善
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運 動 や 食 生 活 等の生 活 習 慣を改 善してみようと思いま
するつもりであり、少しずつ始めて
すか 。
いる。
④既に改善に取り組んでいる
（6） ご家族、ご血縁の方で（５）に挙げられた疾患になられた方はおられますか？
・
なし・あり→ ・
（
６ヶ月未満）
・
⑤既に改善に取り組んでいる
（
６ヶ月以上）
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生 活 習 慣の改 善について保 健 指 導を受ける機 会があれ
ば利 用しますか 。
（4） 現在、気になっている病気や自覚症状がありますか？
・
なし・あり→ ・
①はい ②いいえ
（7） 食生活についてお尋ねします。
①味付け
薄い 普通
濃い
②脂肪分
少ない 普通
多い
③量
腹一杯食べる 腹八分にしている 極力ダイエットしている
④野菜
あまり食べない 普通 よく食べる
⑤果物
あまり食べない 普通 よく食べる
⑥健康食品（サプリメントなど）の摂取
あり なし
（8） 女性の方のみお願いします。
①生理中ですか？ いいえ はい
・
②妊娠の可能性は？ ない ある
ありがとうございました。