平成29年度プール衛生管理者講習会 受講申込書

平成２９年度プール衛生管理者講習会 受講申込書
公益社団法人　日本プールアメニティ協会　御中
衛
申込み講習会 ： 希望講習会のボタンを押すか、〇を塗つぶして下さい。
○
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○
第161回 １月２６・２７日
第162回
２月２３・２４日
第163回 ５月１８・１９日
第164回 ６月１５・１６日
第165回 １０月１９・２０日
第166回 １１月１６・１７日
第167回 １２月　７・　８日
第168回
２月２2・２3日
東京会場
大阪会場
大阪会場
東京会場
東京会場
福岡会場
大阪会場
東京会場
カラー写真貼付
Web申込み
写真を貼付けると共に写真データをＪＰＧ形式にてお
送りください
データ送信専用アドレス：[email protected]
3．０ｃｍ X 4．０ｃｍ
郵送申し込み
写真（2枚） 1枚貼付、他1枚同封
申込年月日
私は、上記プール衛生管理者講習会の受講を申し込みます。
平成
年
月
日　生年月日
ふりがな
氏　名
自署（サイン）
昭和
㊞
平成
年
月
日　平成
ローマ字表記
〒
自宅住所
電話番号
ＦＡＸ番号
証明書類 (○で囲む））
・ 運転免許証（コピー）
・ 住民票
・ パスポート（コピー）
〒
所 在 地
勤務先
名
称
電話番号
〒
勤務する
施設名
（現場）
ＦＡＸ番号
所 在 地
名
称
電話番号
受講料金
該当箇所の
ボタンを押すか
●塗りつぶす
連　絡　先
年
経験年数（他施設も含む合計）
○
○
ＦＡＸ番号
般
３５，０００円 一
３３，０００円 協 力 法 人 会 員：　登録会員名 (
)　プール施設管理士証番号
○
３２，０００円
○
３１，０００円 正
施第
管理士証番号不明の方　：　平成　会
員：　登録会員名
電話番号
－
年頃受講　(
)　ＦＡＸ番号
＠
アドレス
請求先名
請求書送付先
資料送付先
○ 自宅
○ 勤務先
○ プール施設
○ 他
○ 勤務先
○ プール施設
○ 他
「その他の方」　〒
○ 自宅
「その他の方」　〒
※上記、太枠のみご記入ください。記入漏れの無いようにお願い致します。
※ 本「申込書」記載の個人情報は、「プールの衛生管理者」に係わる業務のみに利用致します。
入力内容をすべて削除
月
日
以下の欄への記入は、しないで下さい。
入　金
月　日
請求書発送
発　送
月　日
ＦＡＸ送信
月
日
会場
受講番号
-
記入見本
ご希望の講習会日の
ボタンを押すか□を
塗りつぶして下さい。
氏名は自筆で、
ふりがな、ローマ字
表記も忘れずに
証明書はいずれかを
記入して下さい。
選び、添付してください。
勤務する会社名、
団体名等を
ご記入下さい。
他施設での勤務も
現在勤務中の現場
含めての経験年数
（ﾌﾟｰﾙ等の施設名）
をご記入下さい。
がある方はご記入
下さい。
請求先名です。
受講料金について
法人（会社や
ご不明な場合には
団体等）又は、
お問い合わせください。
個人名です。
ご希望箇所を
お選び下さい。
こちらは協会記入欄
記入しないで下さい。
①申込用紙は日本プールアメニティ協会のホームページからダウンロードしてご使用下さい。
②氏名（自筆）以外は文字入力ができます。
③申込方法はメール【専用アドレス　[email protected]　】又は郵送（下記住所）でお願い致します。
④申込書受理後、「申込み受理のご案内」と「ご請求書」をお送りいたします。
⑤受講料（ご請求金額）を当協会銀行口座にお振込み下さい。
⑥ご入金を確認後、「テキスト、受講票、時間割、会場案内図」をお送り致します。
【お問い合わせ先】
公益社団法人日本プールアメニティ協会
〒170-0013
東京都豊島区東池袋3-8-5-206
TEL　03-6907-8977　FAX　03-6907-8978
E-mail
[email protected]