第24回 インターナショナル ココスクロッシング

＜一般用＞
REG.
公式エントリーフォーム
第２４回 インターナショナル ココスクロッシング
2014.6.１(sun) ココス島～グアム島メリソ湾(片道 2.5 マイル)
【エントリー申請書】
※年齢は 2014 年 6 月１日現在でご記入下さい
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
西暦:19
氏名
電話番号
(
現住所
)
月
日
性別
男・女
年齢
－
歳
〒
過去の出場記録
所属クラブ
年齢区分
年
分
(1500m の記録でも可)
秒
14 歳以下・15～19 歳・20～29 歳・30～39 歳・40～49 歳・50～65 歳・65 歳以上・
65 歳以上の方は医師の診断書をご提出いただく場合があります。
私は第 24 回インターナショナルココスクロッシングのエントリー申請にあたり、下記の免責事項について著名をもって承諾します。
私は本イベントの危険性を充分に理解し、ここに参加を申し込みます。私は心身ともに健康で、年齢も申告通りです。私は本イベントの
開催中に関連して負った自分自身、または自分の持ち物に対しての全ての損害賠償をグアムココスクロッシング実行委員会及び事務局、
グアムマヌカイアスレチッククラブ、グアム政府観光局、グアム沿岸警備隊、その他大会関係団体、関係者に一切問わないことを誓いま
す。また、本イベント名をココスクロッシング実行委員会の許可なしに使用することが禁止されていることを了解し、本イベントの写真
撮影及びビデオ撮影は事前にココスクロッシング実行委員会の許可を申請する事を承諾します。
年
署名(自署)：
月
日
(未成年者の場合は「保護者」の署名をお願いします)
【エントリー料及び大会関係費用】(1)(2)のいずれかを削除してください。
項目
明細
金額
(1)大会エントリー料
（2.5 マイル片道コース）
(選手登録料、完泳証、完泳 T シャツ、スイムキャップ、
ココス島入島料、フェリー乗船料を含む)
(2)大会エントリー料（5 マイル往復コース）
(選手登録料、完泳証、完泳 T シャツ、スイムキャップ、
ココス島入島料を含む)
￥１１，０００
片道コース（2.5 マイル）
往復コース（5 マイル）
￥１６，０００
(3) 大会会場送迎バス往復 <5 月 26 日＞
1 名：￥4，０００ ×
名
￥
(4) 荷物預かり運搬料（大会当日）
1 名：￥１,０００ ×
名
￥
(5) ディナーパーティー（表彰式）
1 名：￥４,０００ ×
名
￥
1 冊：￥１,５００ ×
冊
￥
1 本：￥１，０００ ×
本
￥
＜5 月 26 日夜＞
（6）リザルトブック
(郵送料込み)
(6) くらげ対策スプレー
くらげが嫌いな方には最適な商品です。
合 計
お申込み締切日：2014 年４月３０日
￥