登録販売者試験受験願書

京都府収入証紙貼付欄（京都府収入証紙 13,000 円）
受付印
登録販売者試験受験願書
平成
年
月
日
京都府知事 様
ふりがな
氏
名
（姓）
（名）
性
１
男
別
２
女
生 1 大正
年
月 2 昭和
日 3 平成
年
月
日
本籍地都道府県名（日本国籍を有していない者については、その国籍）
ふりがな
現 住 所
郵便番号 〒
－
都 道
府 県
連 絡 先
自宅（
－
－
）
市 区
町 村
その他（
－
－
）
平成２４年８月２６日実施の登録販売者試験を受験したいので、関係書類を添えて申請します。
※は記入しないでください。
添付書類
１
卒業証明書又は卒業証書の写し（郵送の場合は卒業証明書に限る。卒業証書の写しの場合は原本持参のこと）
２
実務経験（見込）証明書及び被実務経験証明者に係る勤務状況報告書
３
京都府登録販売者試験受験票（再受験者のみ。添付した場合、添付書類１及び２は提出不要）
身体に障害のある方等で配慮が必要な場合は、下欄に配慮希望事項を記入し、身体障害者手帳の写し等を添付
してください。
（例）車椅子で座れる机の提供、拡大鏡等の持参使用、補聴器の使用、注意事項等の文書による伝達等
配慮希望事項
登録販売者試験
写真票
※受験番号
ふりがな
氏
名 （姓）
（名）
（写真欄）
(1) 出願前６箇月以内に撮影した
無帽・上半身正面向、縦４．５
cm、横３．５cm のものをはり
付けてください。
(2) 裏面に、氏名と生年月を記載し
てください。
（平成
年
月
日撮影）
（切り取らないでください）
卒業証明書等
実務経験（見込）
証明書
被実務経験証明者
に係る勤務状況
報告書
受験票
（再受験者のみ）
写真
収入証紙
※京都府確認欄