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給付に関する事項について （通所系サービス事業所）
資料 ２ 給付に関する事項について （通所系サービス事業所） １ 負担割合証について ・発送時期、負担割合照会等 （別紙１参照） ○毎年要介護（支援）の認定がある方には、８月１日から翌年７月３１日まで有効の負担割合証 を 7 月末までに発行します。 ＊負担割合証の記載内容が変更になった場合はその都度発行します。 （例：割合変更、住所変更、氏名変更等） ○新規に介護保険認定申請された方は、認定申請日から約２営業日後に負担割合証を発送します。 注：同封している負担割合証の案内には、 「介護保険被保険者証」と一緒に大切に保管しましょう。 」 と書かかれていますが、被保険者証は認定結果後に発送されます。 問い合わせがよくありますが、同時には発送しておりません。 ○認定更新（区変）の申請時に「被保険者証」と一緒に「負担割合証」も返却される方がいますが、 「負担割合証」の割合は変更されないため、負担割合証の有効期間である７月末まで使っていた だくものになります。更新時に添付していただく必要はありません。 ○ご本人（ご家族）であっても、電話による負担割合の照会はお答えできません。負担割合証の再 交付申請をしてもらっています。請求するうえで至急の確認が必要な場合は、ケアマネジャーか ら区に連絡していただければ、折り返しでお答えしています。 サービス事業者はケアマネジャーに確認してください。 ・所得修正による遡及変更の取り扱い ○年度の途中に、確定申告等で所得に変更が生じ、遡って負担割合が変更になる場合があります。 本来は保険者と利用者間で調整すべきものですが、そうした場合、国保連合会を通さないことに なるので、利用実績に反映されず、利用者の方の正確な金額が把握ができません。高額介護サー ビス費や給付費通知等が実際と違う額で計算されることになります。そのため、今年度は、サー ビス事業者様にお願いし、過誤修正と再請求をしていただきました。ご協力ありがとうございま した。 平成２８年度からは、この場合の調整については、国保連合会で行ってくれることになりました。 詳細については、国保連合会からの通知等をお待ちください。 ２ 問い合わせの多い事例 通所介護サービスの所要時間やドアツードアに関する問い合わせについて 時間短縮した場合の算定については、介護保険最新情報 Vol.２６７問５９では以下のように示 しています。 通所サービスの所要時間については､現に要した時間ではなく、通所サービス計画に位置付けられ た内容の通所サービスを行うための標準的な時間によることとされている。 こうした趣旨を踏まえ、例えば7 時間以上9 時間未満のサービスの通所介護計画を作成していた 場合において、当日の途中に利用者が体調を崩したためにやむを得ず6 時間でサービス提供を中 止した場合に、当初の通所介護計画による所定単位数を算定してもよい。（ただし、利用者負担 の軽減の観点から､5 時間以上7 時間未満の所定単位数を算定してもよい。）こうした取り扱いは､ サービスのプログラムが個々の利用者に応じて作成され､当該プログラムに従って､単位ごとに効 果的に実施されている事業所を想定しており､限定的に適用されるものである。 当初の通所介護計画に位置付けられた時間よりも大きく短縮した場合は､当初の通所介護計画を 変更し､再作成されるべきであり､変更後の所要時間に応じた所定単位数を算定しなければならな い。 （例） ① 利用者が定期検診などのために当日に併設保険医療機関の受診を希望することにより6 時間程 度のサービスを行った場合には､利用者の当日の希望を踏まえて当初の通所サービス計画を変更 し､再作成されるべきであり､6 時間程度の所要時間に応じた所定単位数を算定する。 ② 利用者の当日の希望により3 時間程度の入浴のみのサービスを行った場合には､利用者の当日の 希望を踏まえて当初の通所サービス計画を変更し､再作成するべきであり、3 時間程度の所要時間 に応じた所定単位数を算定する。 ③ 7 時間以上9 時間未満の通所介護を行っていたが､当日利用者の心身の状況から1～2 時間で中 止した場合は､当初の通所サービス計画に位置付けられていた時間よりも大きく短縮しているた め､当日のキャンセルとして通所介護費を算定できない。 杉並区の場合は、「区がやむを得ないと判断する場合」とは、以下のいずれかに該当する場合と します。 （１）想定していなかった「当日の利用者の状況変化」があり、計画内容を短縮（中止含む）せざるを得な かった場合（注１） （２）避難勧告の発令等、公に「緊急事態」と認められる天災・災害・緊急事態が起きた場合で、計画内容 を短縮（中止含む）することで、リスク回避を図れると考えられた場合（注２） 「当日の利用者の状況変化」であっても利用者負担の軽減の観点から、計画上の所定単位数でな く、実際に提供された所要時間で算定してください。災害等の場合は、人命に係わるかどう かで判断し、避難勧告の発令等、公に緊急事態と認められる根拠がある場合に限ることとし ています。 ・ドアツードアの考え方 家の外階段や門扉までに通路があるなどバスに乗り込むまでに介助が必要な場合は、通所介護事業 所で対応いただくようお願いしています。例えば、階段での２人介助が必要な場合等、利用者が、 通所介護サービスを受けられない事のないよう、引き続き対応をお願いいたします ３ その他 ・総合事業の給付管理について 別紙２参照 別紙 １ ＊参考資料 負担割合証と一緒に案内を送付する場合 一斉発送時（有効期間８月１日から翌年７月３１日まで）７月下旬発送 転入時（所得照会後）に発送（２～３週間後、前自治体からの回答待ち） 新規申請時（新規申請日から約２日後）に発送 負担割合証と一緒 に送付する案内 （チラシ） A４サイズ両面 新規に認定申請（区 変も含む）した場合 介護保険被保険者証 は、一緒に送付して いません。 ＊認定申請する時 被保険者証も提出す るため、本人の手元 には、被保険者証は、 ありません。 認定結果が出たら一 緒に保管するように 伝えて下さい。 ＊再交付や割合証の記載内容変更（転居・住特施設へ転出等）の場合は、案内は送付してい ません。 【負担割合証の発行について】 項目 質 問 １ 転入 他の自治体から住所を変更 したが、被保険者証はすぐ発 行されたが、負担割合証はま だ発行されていません。 いつ頃届きますか？ ２ 転出 住特施設（他の自治体）に住 所を変更しました。資格者証 は転出届の時発行されまし たが、住所変更後の負担割合 証は、いつ頃届きますか？ ３ 割合 医療保険証の割合が３割か ら１割になりました。 介護保険も１割になります か？ ４ 割合 年度途中で割合が変更にな る場合はありますか？ いつから変更になります か？ ５ 割合 所得の修正申告をしました。 割合が変更になる場合いつ から変更になりますか？ ６ 割合 夫が２割です。妻は非課税で すが、同じ世帯だと妻も２割 になりますか？ 回 答 所得により自己負担の割合 が「１割」または「２割」に なります。前自治体に所得照 会後の発行となります。 （回答が遅ければ発行も遅 れます。） 住特施設の自治体へ転入届 をされた後になります。 転入されたのを確認後、被保 険者証と負担割合証（＊負担 限度額証＊ある場合）を発行 します。 医療と介護では判定の基準 が違います。合計所得が変わ らなければ割合は変わりま せん。 （高額介護サービス費の基 準が下がる場合があります） 世帯構成が変わった場合 （世帯員死亡等） 変更のあった翌月から。 （変更日が１日の場合は同 月から） 修正申告の場合は、年度の８ 月１日までに遡及します。 その間、介護保険サービスが あった場合は、過誤で対応お お願いします。 医療と介護の負担割合は、判 定方法が違います。介護の負 担割合は個人ごとに決まる ので、同じ世帯でも人によっ て異なる場合があります。 別紙２ 総合事業の給付管理について １．過誤処理について 給付と事業を併用した場合で、事業対象者として請求した後に、申請日に遡って要介護（要支援）とし て取扱う場合は、以下の取扱いとなります。 ケ ア ２ ４ 支 援 事 業 所 ケ ア ２ ４ ・ 居 宅 ケアマネジメント費 介護に遡る場合 支援に遡る場合 請求情報で「過誤」入力 請求情報で「過誤」入力 （国保連へ提出） （国保連へ提出） 居宅介護（予防）支援費 請求 請求 給付管理票 修正 修正 過誤申立（区へ提出） ― ・介護予防訪問介護事業･介護予防 ・自費扱分（レンタル等）は 介護（予防給付）サービス 費 （給付明細書） 通所事業：介護に読み替え請求 ・自立支援訪問介護事業・自立支援 予防給付に該当する場合は 追加請求 通所事業は自費分の為、その分 については本人に請求（国保連 サ ー ビ ス 事 業 者 ではその事業者の翌月請求分で 調整） ・自費扱分（レンタル等）は介護給 付に該当する場合は請求 様式二の三 → 様式二 様式二の二 （様式二の三は提出済み） ２．過誤と請求時期の関係 ＊ケアマネジメント費については、 「過誤」処理をした翌月に給付管理票の修正、居宅介護（予防）支援 費の請求をして下さい。 ケア２４ ６月 ケアマネジメント過誤入力 7月 給付管理票の修正 サービス事業者 区へ過誤申立（8 月審査） 支援費請求 ８月 再請求（同月過誤扱い） ＊サービス費については付管理票の修正を提出した後でないと、 サービス事業所の過誤再請求が出来ないた め、同月過誤とするのは過誤処理月・再請求は最短でも 8 月となる。