勤務証明書

勤　務　証　明　書
証明日：平成　年　月　日　滑 川 町 長　あて
（証明日は必ず記入してください）　所在地
事業所名
代表者名　印
下記の事項について事実と相違ないことを証明します。
電話番号
(取扱担当者名)
勤 務
(予定)
者住所
勤務(予定)者名
採用年月日又は
採用予定年月日
滑川町
昭和・平成　年　月　日　採用
平成　年　月　日　採用予定（証明日より後の日付の場合は採用予定）
※勤務地が上記事業所と異なる場合にご記入ください。
勤務先の住所
及び名称
℡　（　）　※単身赴任の方は、期間をご記入ください。 （　年　月　日～　年　月　日まで）
勤 務 形 態
常勤 ・ 非常勤 ・ パート(ｱﾙﾊﾞｲﾄ) ・ 派遣 ・ 在宅勤務 ・ 自営 ・ 内職 ・ その他(　）
勤 務 日 数
１か月あたり　日（定休日：　曜日・その他　）
勤 務 時 間
時　分 から　時　分 まで（内 休憩時間　分）
（日・週・月　時間）　※休憩時間を含んだ時間をご記入ください。
※育児時間・育児短時間勤務を利用している場合、利用期間終了後の勤務時間を記入してください。
・交代制（　勤務時間が
変則の場合
時 分から　時　分まで、　時　分から　時　分まで、　時　分から　時　分まで）
・夜勤（月に　日）・フレックスタイム（ｺｱﾀｲﾑ　時から　時）
※就労状況が不規則な方(日、週、月により)は、スケジュール表などを添付してくささい。
育児時間・
育児短時間
勤務等を取得
(予定を含む)
している場合
勤務時間（　時　分　から　時　分　まで ）
勤務日数（ １か月あたり　日 ）
取得期間（平成　年　月　日 から 平成　年　月　日 まで）
仕事の内容
給 与・報 酬
直近３か月の
勤務実績
※総支給額から
「通勤手当」を除い
た支給額を記載
社会保険 有 （ 健康保険・厚生年金・共済組合 ） ・　無
円　（ 月給 ・ 日給 ・ 時間給 ・ 単価 ）
月分　円 月分　円 月分　円
勤務日数　：　日
勤務日数　： 日
勤務日数　： 日
実労働時間：　実労働時間：　実労働時間：　時間
時間
時間
※超過勤務時間を除く
※超過勤務時間を除く
※超過勤務時間を除く
直近３か月の
超過勤務状況
□ 無
□ 無
□ 無
□ 有　計(　日　時間)
□ 有　計(　日　時間)
□ 有　計(　日　時間)
産前産後休暇
平成　年　月　日 から 平成　年　月　日 まで
育 児 休 業
取 得 期 間
平成　年　月　日 から 平成　年　月　日 まで
特 記 事 項
※裏面にある記入上の注意事項もご参照ください。　＜ 裏面へ ＞
※自営業・在宅勤務・内職の方は、裏面もご記入ください。
自営業・在宅勤務・内職の方はこちらにも、必ずご記入ください。
◎仕事等の状況について
①業務形態
②業種及び仕事の内容
□ 本人が経営　□ 配偶者が経営　□ 親族が経営　□ その他
【具体的に】　※農業の場合は耕作面積等の記載もお願いします。
③職場と住居の状況
□ 職場と住居が同一
□ 職場と住居が隣接
□ 職場と住居が離れている
□ 掃除　□ 洗濯　□ 料理　□ 買い物　□ その他(　)
合計（１日　時間　分）
□ 家事は行っていない
□ 出来高・売上による
□ 固定給（源泉徴収票　□有　□無）
□ 実働日数に応じて日給として計算される
□ お小遣い程度を受け取る
□ 無給
□ その他（　）
□ 確定申告している　□ 源泉徴収されている　□ 未申告
□ その他（　）
④勤務時間中に行う家事の状況
※勤務時間中に家事を行う方は、家事時間を
実労働時間に含めないでください。
⑤給与形態
⑥所得税に関する申告書
◎１日の就労状況（仕事をしている日の平均的状況を具体的に記入してください。）
1時
0時
2時
3時
4時
5時
6時
7時
例
8時
移 動
9時
8時
10時
11時
12時
就 業
17時
16時
就 業
13時
14時
休 憩
18時
19時
20時
15時
16時
23時
0時
就 業
21時
22時
移 動
◎１週間の就労状況（曜日によって状況が異なる方は記入してください。）
月曜日
例　就 業
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
就 業
日曜日
休 み
午
前
午
前
例　就 業
就 業
午
後
休 み
午
後
※就労状況が不規則な方は（日、週、月により）はスケジュール表などを添付してください。
【記入上の注意事項】
・給与・報酬欄の月給の場合は、基本給を記入してください。
・直近３か月勤務実績の欄については、育児休業取得者を除き、その実績を加味して保育指数を決めますので、必ず記入してください。
ただし、就労して間もない方は、実績のある月のみ記入してください。また、給与月額(通勤手当を除く総支給額)を記入してください。
・育児休業、産休等を直近３か月に取得されている方について、給与、勤務日数、勤務時間については０の記載をお願いします。
・この証明書は、保育園の入園選考や入園継続のために必要なものです。他の目的には使用しません。なお、不明な点については、勤務先
に問い合わせさせていただきます。
・勤務予定証明書として作成していただいた場合、就労が開始されましたら、開始日以降に勤務開始証明書の作成をお願いします。
・この証明書は勤務先にて記入するようお願いします。雇用主(事業所の代表者)の証明印が必要です。記入内容の訂正した場合も雇用主の
訂正印が必要です。
・記入に関して、ご不明な点は下記にお問い合わせください。
滑川町健康福祉課福祉担当
℡ 0493-56-2056 (直通)