北見地区農道離着陸場利用（変更）承認申請書

別記第１号様式
北見地区農道離着陸場利用（変更）承認申請書
平成 年 月 日
北 見 市 長 様
申 請 者 の 住 所 及 び 氏 名
（法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）
住 所
㊞
氏 名
次のとおり離着陸設備を利用（変更）したいので、北見地区農道離着陸場管理要領第３条
の規定により、申請します。
利 用 し よ う と す る 施 設 １．滑走路 ２．エプロン ３．その他（ ）
利
用
の
目
的
使 用 予 定 航 空 機 の
（１）型 式
型
形 式 及 び 登 録 番 号
（２）登録番号
号
使 用 す る 航 空 機 の
最
大
離
陸
重
量
平成 年 月 日 時 分から
利
用
日
時
平成 年 月 日 時 分まで
利 用 承 認 の 変 更 を 【変更の内容】
す
（
る
月
場
合
日 付 申 請 の 変 更）
【理 由】
利 用 時 間 外 の 利 用
の 場 合 そ の 理 由
そ の 他 参 考 事 項
別記第３号様式
工 作 物 設 置 （ 設 置 変 更 ） 等 承 認 申 請 書
平成 年 月 日
北 見 市 長 様
申 請 者 の 住 所 及 び 氏 名
（法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）
住 所
㊞
氏 名
設 置
増 築
改 築
次のとおり農道離着陸場において工作物（土地・建物）を
移 転
したいので、
用途変更
利 用
北見地区農道離着陸場管理要領第５条の規定により、申請します。
工作物の種類、構造
及
び
設
置
場
所
利用（設置、増築、改
築
、
用 途 変 更 ） 面 積
目
的
着工及び竣工予定年月
日、又は利用しようとす
る
期
間
平成 年 月 日 時 分から
添
位置図、設計図書、その他（ ）
付
書
類
等
平成 年 月 日 時 分まで
別記第５号様式
農 道 離 着 陸 場 利 用 協 力 金 後 納 承 認 申 請 書
平成 年 月 日
北 見 市 長 様
申 請 者 の 住 所 及 び 氏 名
（法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）
住 所
氏 名
㊞
次のとおり農道離着陸場利用料等を取りまとめて後納することについて承認を受けたいので、
北見地区農道離着陸場管理要領第６条の規定により、申請します。
承 認 を 受 け よ う と す る
利 用 協 力 金 の 種 類
１．離着陸料 ２．停留料 ３．その他（ ）
平成 年 月 日 時 分から
承
認
期
間
平成 年 月 日 時 分まで
承認を受けようとする理由
そ
の
他
参
考
事
項
別記第６号様式
爆発物（可燃物）携帯（運搬）・裸火使用承認申請書
平成 年 月 日
北 見 市 長 様
申 請 者 の 住 所 及 び 氏 名
（法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）
住 所
氏 名
㊞
次のとおり農道離着陸場内における爆発物（可燃物）の携帯（運搬）・裸火使用について、
北見地区農道離着陸場管理要領第１４条の規定による承認を受けたいの で、 申請 しま す。
１．爆発物（可燃物）の携帯（運搬）
承認を受けようとする事項
２．裸火の使用
携帯（運搬）しようとする
も の の 種 類 及 び 数 量
種 類 最大数量
携帯（運搬）を行う理由
又は裸火を使用する目的
携帯（運搬）の日時又は
裸 火 を 使 用 す る 日 時
自
動
車
登
録
番
号
そ
の
他
参
考
事
項
平成 年 月 日 時 分から
平成 年 月 日 時 分まで
※ 裸火を使用する場合にあっては、裸火使用場所の見取図を添付すること。