掲 載 申 請 書

整理番号※　地域※　地図※
様式第1号
掲　載　申　請　書
福井県知事　様　福井県がインターネットにより施設のバリアフリー状況を提供するホームページ「ふくふくマップ」に私の所有（管理）する下記の施設を登載していただきますよう申請します。
施設内容
※下記より番号を選択してください
（フリガナ）
１.施設名
2.施設所在地
9.施設用途※
〒
（テナントはビル名と階を必ず記入）
3.電話
6.ホームページURL http://
4.FAX
7.ふくふくマップ掲載の可否
可　否
5.施設管理者名
8.記入年月日
平成　年　月　日
該当する項目の
屋根つき　（　）台
うちハートフル専用パーキング　（　）台
（土日・祝日）　：　～　：
12.その他、休日
男女別
④客室出入口ドアの幅（80ｃｍ以上）
設置階　（　）階
②一般駐車場あり
床面積　：　cm×　cm
①段差あり（　）段
①障害者対応客室あり （　）室　宿泊可能人数（　）人
②客室出入口・室内に段差あり
②その他車いす使用者利用可能トイレあり
17.多目的トイレ
屋根つき　（　）台
③温水洗浄便座あり
④車いす使用者対応洗面台あり
②段差なし
客室ドア
22.宿泊設備
（障害者対応
客室について）
③段差なし
⑤自動ドアあり
⑥手動ドア（引き戸）あり
⑦車いす使用者用トイレあり
客室トイレ
⑤オストメイト用設備あり
⑧洋式便座あり
⑨温水洗浄便座あり
⑩オストメイト用設備あり
⑥おむつ交換施設あり
⑪客室に障害者対応室内浴室あり
④その他段差解消設備（　）
⑦ベビーチェアあり
⑫客室に車いす使用者対応洗面台あり
⑤手すりあり
⑧その他設備（　）
⑬客室に非常通報装置あり
③スロープあり
出入口ドア
⑥自動ドアあり
①洋式便座あり
⑭客室トイレに非常通報装置あり
⑦手動ドア（引き戸）あり
②手すり付き小便器あり
①大浴場洗い場まで車いす乗入れ可（段差なし、出入口・通路幅80cm以上）
⑧手動ドア（開き戸）あり 18.一般トイレ
③温水洗浄便座あり
②脱衣所に車いす使用者用洗面台あり
⑨出入口の幅（80ｃｍ以上）
④おむつ交換施設あり
⑩受付あり
⑤ベビーチェアあり
⑪手話による対応可
エレベーター
⑫補助犬ステッカーあり
①点字による案内表示あり
19.昇降設備
②道から施設出入口まで点字誘導ブロックあり
③建物内に点字誘導ブロックあり
20.電話等
③通路の幅（80ｃｍ以上）
②段差なし
21.観覧設備
③脱衣所、洗い場、浴槽に手すりあり
④レバー式（感知式）蛇口あり
⑤車椅子使用者用シャワー室あり
①障害者用あり
①点字メニューあり
②一般用あり
③車いす対応あり
24.飲食施設
②車いす利用可（段差なし、出入口・通路幅80cm以上）
③車いすのまま利用できる席がある　最大（　）席
④一般用あり
①まちなかキッズルーム所在地マップの掲載あり
①車いす使用者用公衆電話あり
②授乳室あり
②難聴者用公衆電話あり
④プレイルームあり
③公衆FAXあり
⑥その他誘導設備（　）
①段差あり
エスカレーター
23.大浴場
⑤階段昇降機あり
④音声誘導装置あり
⑤呼び出しベルあり
16.通路
（平日）　：　～　：
共用
うちハートフルパーキング　（　）台
屋根なし　（　）台
15.誘導等
11.営業時間
①車いす使用者用トイレあり　設置階（　）階
屋根なし　（　）台
14.建物出入口
地上（　）階　地下（　）階
10.階数
内にチェック「✔」をしてください（従業員等専用の箇所は調査対象外です）
①障害者等用駐車場あり
13.駐車場
1官公庁　2文化・教育　3医療 4社会福祉　5コミュニティ
6商業　7娯楽･体育　8宿泊　9金融機関　10その他
①車いす使用者用観覧席あり
②聴覚障害者用補聴装置あり
25.その他
③おむつ交換施設あり
⑤貸出用車いすあり　常設（　）台
⑥ATMコーナーあり
⑦ATMに点字表示あり
⑧車いす使用者対応ATMあり
整理番号※　地域※　地図※
様式第1号
掲　載　申　請　書　(記入例）
福井県知事　様　福井県がインターネットにより施設のバリアフリー状況を提供するホームページ「ふくふくマップ」に私の所有（管理）する下記の施設を登載していただきますよう申請します。
施設内容
※下記より番号を選択してください
（コクサイカンコウホテル）
国際観光ホテル
（フリガナ）
１.施設名
9.施設用途※
（テナントはビル名と階を必ず記入）
2.施設所在地
〒　910-858×　福井市大手1丁目××
3.電話
0776-20-××××
6.ホームページURL http://www.kokusaikankouhotel.××.ｊｐ
4.FAX
0776-20-××××
7.ふくふくマップ掲載の可否
可　否
5.施設管理者名
福井　福子
8.記入年月日
平成　２２　年　７月　○　日
該当する項目の
✔
（平日）　終日
（土日・祝日）　終日
不定休
12.その他、休日
設置階　（　）階
②一般駐車場あり
床面積　：　cm×　cm
17.多目的トイレ
屋根つき　（　１０　）台
✔ ③温水洗浄便座あり
✔ ④車いす使用者対応洗面台あり
✔ ②段差なし
④その他段差解消設備（　）
✔ ⑤手すりあり
✔ ⑥自動ドアあり
⑧洋式便座あり
✔ ⑨温水洗浄便座あり
⑩オストメイト用設備あり
⑦ベビーチェアあり
✔ ⑫客室に車いす使用者対応洗面台あり
✔ ⑬客室に非常通報装置あり
⑭客室トイレに非常通報装置あり
エレベーター
✔ ⑫補助犬ステッカーあり
19.昇降設備
✔ ②道から施設出入口まで点字誘導ブロックあり
✔ ③建物内に点字誘導ブロックあり
✔
③温水洗浄便座あり
23.大浴場
⑤車椅子使用者用シャワー室あり
①点字メニューあり
②一般用あり
③車いす対応あり
24.飲食施設
20.電話等
①まちなかキッズルーム所在地マップの掲載あり
①車いす使用者用公衆電話あり
②授乳室あり
②難聴者用公衆電話あり
④プレイルームあり
③公衆FAXあり
⑥その他誘導設備（　）
21.観覧設備
✔ ②車いす利用可（段差なし、出入口・通路幅80cm以上）
✔ ③車いすのまま利用できる席がある　最大（　５　）席
④一般用あり
⑤階段昇降機あり
④音声誘導装置あり
✔ ③脱衣所、洗い場、浴槽に手すりあり
✔ ④レバー式（感知式）蛇口あり
✔ ①障害者用あり
エスカレーター
①大浴場洗い場まで車いす乗入れ可（段差なし、出入口・通路幅80cm以上）
✔ ②脱衣所に車いす使用者用洗面台あり
⑤ベビーチェアあり
⑪手話による対応可
✔ ③通路の幅（80ｃｍ以上）
客室トイレ
⑧その他設備（　）
✔ ⑩受付あり
②段差なし
✔ ⑥手動ドア（引き戸）あり
✔ ⑪客室に障害者対応室内浴室あり
④おむつ交換施設あり
✔
⑤自動ドアあり
✔ ⑦車いす使用者用トイレあり
22.宿泊設備
（障害者対応
客室について）
✔ ②手すり付き小便器あり
⑧手動ドア（開き戸）あり 18.一般トイレ
⑤呼び出しベルあり
客室ドア
⑥おむつ交換施設あり
✔ ⑨出入口の幅（80ｃｍ以上）
①段差あり
✔ ④客室出入口ドアの幅（80ｃｍ以上）
✔ ①洋式便座あり
⑦手動ドア（引き戸）あり
①点字による案内表示あり
✔ ③段差なし
⑤オストメイト用設備あり
③スロープあり
出入口ドア
②客室出入口・室内に段差あり
②その他車いす使用者利用可能トイレあり
うちハートフルパーキング　（　）台
①段差あり（　）段
✔ ①障害者対応客室あり （　１　）室　宿泊可能人数（　２　）人
男女別
うちハートフル専用パーキング　（　２　）台
✔ 屋根なし　（　）台
16.通路
地上（　５　）階　地下（　１　）階
✔ 共用
✔ 屋根つき　（　２　）台
15.誘導等
11.営業時間
①車いす使用者用トイレあり　設置階（　１　）階
屋根なし　（　）台
14.建物出入口
10.階数
内にチェック「✔」をしてください（従業員等専用の箇所は調査対象外です）
①障害者等用駐車場あり
13.駐車場
8
1官公庁　2文化・教育　3医療 4社会福祉　5コミュニティ
6商業　7娯楽･体育　8宿泊　9金融機関　10その他
①車いす使用者用観覧席あり
②聴覚障害者用補聴装置あり
25.その他
③おむつ交換施設あり
✔ ⑤貸出用車いすあり　常設（　２　）台
⑥ATMコーナーあり
⑦ATMに点字表示あり
⑧車いす使用者対応ATMあり