お名前 (日本語） 性別 国籍 MR / MS MR / MS MR / MS MR / MS 格安

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ﾒﾝﾊﾞｰｼｯﾌﾟ･ﾄﾗﾍﾞﾙ･ｻｰﾋﾞｽの営業時間は、10:00∼18:00（月ー金）、10:00∼14:00（土・ｺﾞｰﾙﾄﾞ会員専用ﾃﾞｽｸのみ）、日祝休とさせていただいております。
FAXにてお申込み・お問合せの場合は、このﾘｸｴｽﾄ用紙にご記入の上、弊社にご依頼ください。
FAX受領後の翌営業日までに､弊社より確認のご連絡をさせていただきます。
万一、連絡がない場合は 、お手数ですがFAXの再送 、またはお電話にてご確認くださいますよう、お願い申し上げます。
お申込みの受付は、航空券はご出発日の7営業日前、ホテルは4営業日前までとさせていただきますので、予めご了承ください。
ＦＡＸ番号：
０３−３２２０ー６０１２
電 話 番 号 ：
０１２０−０２０ー６６６ または ０１２０−０２０−５５１（ゴールド会員専用）
AMEXｶｰﾄﾞ番号
3761 -
- -
有効期限 /
お名前
-
電話番号
*月-金曜日までの10:00-18:00間に連絡可能な番号をご記入ください。
ご旅行者情報
お名前 (日本語）
（Passportに記載されているお名前をご記入ください。)
ローマ字名(ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄと同じもの)
性別
生年月日（西暦)
MR / MS
１９ 年 月 日
MR / MS
１９ 年 月 日
MR / MS
１９ 年 月 日
MR / MS
１９ 年 月 日
国籍
◇ 格安航空券 [ ■ ご予約依頼 ■ 空席状況･料金問合せのみ] ◇
目的地
□ 成田空港
□ 関西空港
□ その他 （空港名： ）
□ アメリカ
□ ヨーロッパ
□ アジア
□ オセアニア
□ その他(
→
→
→
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希望航空会社
希望利用ｸﾗｽ
□ あり [
□ エコノミー
日本出発地
渡航先
)
*何ヶ所か周遊される場合は、滞在順に都市名をご記入ください。
日本ご出発日
周遊区間
日本ご帰国日
航空…ﾏｲﾚｰｼﾞ会員番号:
□ ビジネス
□ ファースト
] □ 特になし
To：
年
月
日(
曜日)
年
月
日(
曜日)
From：
To：
年
月
日(
曜日)
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年
月
日(
曜日)
From：
To：
年
月
日(
曜日)
To：
備考欄
(その他のご要望など)
◇ ホテル [ ■ ご予約依頼 ■ 空席状況･料金問合せのみ] ◇
渡航先
希望ホテル
部屋 ｸﾞﾚｰﾄﾞ
部屋タイプ・数
備考欄
(その他のご要望など)
□ アメリカ
ﾁｪｯｸｲﾝ日
月
日
□ ヨーロッパ
宿泊数
泊
月
日
泊
月
日
泊
月
日
□ スイート
□ トリプル[
□ アジア
都市名
□ オセアニア
□ その他(
ホテル名
泊
□ デラックス
□ スーペリア
□ スタンダード
部屋]
□ ダブル[ 部屋]
□ ツイン[ 部屋]
□ シングル[
)
部屋]