[指定第2類ー第2類ー第3類]ご努力義務

1類 医薬品]:義 務
口
[指 定第 2類 第 2類 ・ 第 3類 ]:努 力義務
年
[要 指導 ・第
0丁
月
日
時
分
G販 売 の際のお伺 い書
以下は、OTC販 売にお いて、情報提供 をお こな う際 に確認が必要な事項にな ります。
つ きま しては、何点か お聞き いた します。 お手数 をおか けいた しますが、 ご協 力をお願 いいた します。
お名前
ご住所
〒
ご 自宅
お電話番号
携帯
ご回答欄
ご質 問 内容
Э年齢
医薬品の使用状況
②他の薬剤口
風用有 (品 名
服用無 ・ 月
Э性別
男性
④症状
⑤他の病気の有無
⑥妊娠と授乳(女 性のみ)
使用経験
Э当該医薬品の購入口
女性
症状 (
)
受診 有 (診 断 内容
受診無
無 口有 (
1.妊 娠 無 ・ 妊娠 中 (妊 娠
)
)
週)
2.授 乳 無 口 授乳 中
無 口有(
副作用/疾 病経験無
③副作用・疾病の経験
)
)
副作用 /疾 病経験 有 (時 期
頃)
薬剤 名 (
)
その症状 (
)
服 用量 (
)
有効 成分 (
)
服用状況 (
)
9代 理購入の場合、その理由
※要指導薬の場合のみ
⑩複数購入の場合、その理由
※要指導薬の場合のみ
お客様サイン欄
OTC医 薬品を購 入する際に、薬剤師に情報提供及び指導を受け理解しました。
購入医薬品名
ご協 力ありがとうございました。
購入数量
薬剤師氏名欄
年
[濫 用等のおそれ の ある医薬 品]:義 務
0丁
月
日
時
分
C販 売 の際 のお伺 い書 (濫 用等 のおそれ の あるOTC医 薬品)
以下は、OTC販 売 において、情報提供 をお こな う際 に確認が必要な事項にな ります。
つ きま しては、何点かお聞 きいた します。 お手数 をおか け いた しますが、 ご協 力をお願 いいた します。
お名前
ご住 所
〒
お電話番号
ご 自宅
携帯
ご回答 欄
ご質 問 内容
Э年齢
※若年者 (高 校生以下)の 場合
②他の濫用等のおそれの ある
医薬品の購入 口使用状況
服用無
・
服 用有 (品 名
)
③複数購入の場合、その理由
④使用目的
お客様サイン欄
OTC医 薬品を購 入する際に、薬剤師 に情報提供及び指導を受け理解しました。
購入医薬品名
ご協 力ありがとうございました。
購 入数量
薬剤師氏名欄