Orientação sobre Vacinação ∼Para proteger a criança

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Orientação sobre Vacinação
予防接種について
∼Para proteger a criança contra as doenças contagiosas∼
◆ A cidade de Yokohama realiza vários tipos de vacinações, com a colaboração da
Associação Médica de Yokohama.
◆ Antes de aplicar a vacina, leia com atenção as informações contidas neste livreto e
as “Orientação sobre vacinação” distribuídas nos Centros de Saúde e Assistência
Social (Fukushi Hoken Center).
◆ Se tiver alguma dúvida ou preocupação em relação à vacinação, consulte o Centro
de Saúde e Assistência Social (Fukushi Hoken Center) ou uma instituição médica
colaboradora para vacinas individuais.
◎
Vamos Aplicar a Vacina
A resistência às doenças contagiosas (imunidade) que o bebê recebeu da mãe ao nascer, vai
desaparecendo naturalmente por volta de 1 ano e meio de idade. Por isso é necessário que se
crie a sua própria imunidade após este período, para proteger-se contra as doenças contagiosas.
A vacina é para ajudar este processo. Aplique a vacina na época adequada e proteja o seu bebê
contra as doenças contagiosas.
◎
O que é a Vacinação?
No ambiente em que vivemos, há várias doença contagiosas causadas por vírus ou bacilos. O
objetivo da vacinação é criar uma vacina feita com o vírus ou bacilos, cuja toxidade foi
enfraquecida, e através da aplicação desta vacina no corpo, criar uma resistência (imunidade) às
doenças contagiosas. Não é possível criar-se vacinas para todas as doenças contagiosas, por
isso depende da natureza do elemento patogênico. Atualmente, existem 8 tipos de vacinas de
doenças contagiosas que podem ser aplicadas gratuitamente: difteria, coqueluche, tétano,
poliomelite, sarampo, rubéola, encefalite japonesa, tuberculose (BCG).
Através da vacinação,
é possível conseguir-se uma imunidade satisfatória, sendo o ideal, terminar de aplicá-las antes
da idade em que aumenta os contágios naturais. Por isso aplique as vacinas na época
apropriada a cada idade.
◎
Antes de Aplicar a Vacina
Na cidade de Yokohama, dependendo do tipo de vacina, são dividas em vacinas aplicadas nas
Instiutições Médicas Colaboradoras de Vacinação Individuais (pg. 10) e nos de Centros de
Saúde e Assistência Social (pg. 11). Quando a criança for receber a vacina, é recomendável que
vá acompanhada pelo responsável que conheça bem o seu estado de saúde.
A vacina deve ser aplicada em uma pessoa sadia, em estado saudável, pois o objetivo é prevenir
o contágio do elemento patogênico, por isso, como regra geral, deve ser aplicada quando estiver
em boas condições. Procure prestar atenção, na vida cotidiana, com a constituição física, o
estado físico e as condições de saúde da criança. Se tiver alguma preocupação, consulte com
antecedência o médico onde costuma levar a criança ou o Centro de Saúde e Assistência Social.
Nos casos abaixo, a vacina não poderá ser aplicada:
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① Quando estiver claramente com febre (normalmente acima de 37,5 oC)
② Se estiver com uma doença aguda grave.
③ Quando teve anafilaxia devido à substância contida dentro do líquido da vacina preventiva que
foi aplicado no dia.
④ No caso da BCG, quando já teve tuberculose ou ficou com quelóide devido a outras vacina,
devido a ferimentos, etc.
⑤ No caso da BCG, quando já teve tuberculose.
⑥ No caso da poliomelite, quando estiver com diarréia grave.
⑦ No caso da vacina com bacilos vivos atenuados, as pessoas que estão com doenças de
anormalidade nos mecanismos de imunidade e que está em tratamento para controlar a
imunidade.
⑧ Outros, quando o médico avaliar que a situação não é adequada.
※Quando ficar com algumas das doenças citadas abaixo, como padrão, abra os seguintes
intervalos para a vacinação.
- Sarampo: Mais ou menos 4 semanas depois de sarar
- Rubéola, catapora e caxumba: Aproximadamente de 2 a 4 semanas após sarar
Erupção cutânea repentina, doença da mão-pé-boca, eritema infeccioso, etc.:
Aproximadamente de 1 a 2 semanas após sarar
◎Intervalos entre as Vacinações
Para aplicar as vacinas de modo seguro e eficaz, é importante deixar um intevalo entre a vacina
anteiror e a próxima, como está descrito abaixo.
Vacinas aplicadas anteriormente
Pólio*1
Mista Sarampo-rubéola
Sarampo
Rubéola
BCG
Caxumba
Catapora
Tríplice
Vacina dupla
Encefalite japonesa
Hepatite tipo B
Influenza
Mais de 27 dias
Deixar um intervalo
de mais de 27 dias
de uma vacina até a
próxima vacina.
Próxima
Vacina
Mais de 6 dias
Deixar um intervalo
de mais de 6 dias
de uma vacina até a
próxima vacina.
＊1
＊2
A Pólio deve ser aplicada 2 vezes, mais ou menos em abril e outubro.
As vacinas do período I da vacina tríplice, devem ser aplicadas por 3 vezes, abrindo um intervalo
de 20 a 56 dias entre as vacinas.
＊3 As vacinas do período I da encefalite japonesa devem ser aplicada por 2 vezes, abrindo um
intervalo de 6 a 28 dias.
◎Cuidados após a Vacinação
① Durante 30 minutos após a vacinação, permaneça na instituição médica observando o estado da
criança ou em um situação em que possa entrar em contato imediato com o médico. Existe a
possibilidade de ocorrer um efeito colateral repentino dentro deste período.
② Após a vacinação, tome cuidado com o aparecimento dos efeitos colaterais, durante 4 semanas
no caso de vacinas com bacilos vivos atenuados (sarampo e rubéola mista, sarampo, rubéola,
poliomelite e BCG) e 1 semana no caso da vacina inativa (tríplice, dupla, encefalite japonesa).
③ Mantenha o local da vacinação limpa. Não há problemas de tomar banho, porém evite de esfregar
o local da vacinação.
④ Evite fazer exercícios físicos rigorosos no dia da vacinação.
⑤ Após a vacinação, quando ocorrer alguma reação anormal no local da vacinação ou sentir alguma
mudança no estado físico, consulte imediatamente o médico.
◆Sintomas que podem ser observados
Após a vacinação, podem ocorrer raramente os seguintes sintomas.
Não é necessário se
preocupar demais, mas quando os sintomas forem muito fortes ou sentir estes sintomas anormais,
efetue imediatamente uma consulta médica e avise o Centro de Saúde e Assistência Social.
Nome das vacinas
Principais sintomas que podem ser vistos após a vacinação
O local da vacinação pode ficar vermelha, dolorida ou esquentar, porém
normalmente estes sintomas desaparecem em 2 ou 3 dias. E também, após
a aplicação da vacina tríplice, pode ocorrer um endurecimento do local da
Tríplice
vacina, mas desaparece naturalmente dentro de 2 ou 3 meses.
Encefalite japonesa
※Existe a ocorrência de 1 vez em 700 mil a 2 milhões de vezes de
aplicação da vacina da encefalite japonesa, da ADEM (Encefalomielite
Disseminada Aguda), com a ocorrência de febre, dor de cabeça, convulsão
e deficiência no movimentos físicos.
Vacina mista sarampo e
rubéola
Poliomelite
Poderá aparecer entre 4 a 14 dias após a vacinação, sintomas tais como a
febre, erupções cutâneas, avermelhamento do local da vacina, rinorréia e
tosse, porém normalmente desaparecem
em alguns dias.
Quase nunca aparece algum sintoma especial.
Após 2 a 3 semanas após a vacinação, aparecem pequenos inchaços
BCG
avermelhados do tamanho de uma bolha de espuma, e as vezes a ponta fica
amarelado e depois é formado uma casca, que desaparece naturalmente
dentro de 2 a 3 meses.
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(1) Vacinas Aplicadas nas Instituições Médicas Colaboradoras para
Vacinas Individuais
個別予防接種協力医療機関で受ける予防接種
※O modo de realizar a aplicação das vacinas difere dependendo da cidade ou bairro
Limite da idade de
Idade ideal para vacinação
Tipo
(Idade média de vacinação )
No. de
vezes
Época da vacinação
vacinação gratuita
(Idade ideal para
vacinar)
BCG
Tríplice
Difteria
Coqueluche
Tétano
Mista
Saramporubéola *1
3 a 6 meses incompletos
1
Fase I- Inicial: 3 vezes,num
intervalo de 3 a 8 semanas, no
período de 3 a 12 meses após o
nascimento
Fase I -Reforço: uma vez, após
a vacina inicial, no período de 12
a 18 meses
4
Fase I
1 vez no período de 12 a 24
meses incompletos
Fase II
1 vez, durante 1 ano, na idade
anterior ao ingresso escolar *3
japonesa
Fase I – Reforço:
incompletos
3 a 90 meses
incompletos
Fase I :
12 a 24 meses
incompletos
Fase II :
Durante 1 ano, na
idade anterior ao
ingresso escolar *2
2
aos 3 anos, num intervalo de 1
a 4 semanas, 2 vezes
até 6 meses
Ano todo
Fase I- Inicial:
Encefalite
Ano todo
3
Ano todo (atualmente,
devido à advertência do
governo, a aplicação da
vacina não é promovida
ativamente, porém a
vacina é aplicada para as
pessoas que desejam)
6 a 90 meses
incompletos
1 vez, aos 4 anos
※1 As pessoas que desejarem podem receber as vacinas separadas de sarampo e de rubéola.
※2 Fase II : de 5 a 7 anos de idade, durante 1º de abril do ano anterior ao ingresso ao Shogakko a 31 de março do
ano do ingresso escolar.
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Esta vacinação é realizada pelas “Instituições Médicas Colaboradoras para Vacinas Individual
da Cidade de Yokohama”. Se o médico que vai sempre for um instituição médica colaboradora,
procure aplicar a vacina nesta instituição médica.
Consulte a Instituição Médica Colaboradora para Vacinas Individuais com antecedência, sobre
o dia e o horário da vacinação.
Antes de aplicar a vacina, medir a temperatura do corpo da criança, ler com atenção o
“Panfleto de Vacinação”, e não esquecer de preencher os itens necessários no questionário
pré-vacinação. Apresentar este questionário preenchido à instituição médica, sem separar do
livrete.
O “Panfleto de vacinação” é distribuído no Centro de Saúde e Assistência Social.
Traga sem falta a Caderneta de Saúde de Mãe e Filho, para efetuarmos o registro das
vacinas.
Após a vacinação, leia com atenção os “Cuidados após a Vacinação”(Sesshugo-no Chui).
Em caso de dúvida ou preocupação, consulte o Centro de Saúde e Assistência Social ou
Instituição Médica Colaboradoras de Vacinas Individuais.
O mais adequado é aplicar as vacinas dentro da “idade ideal para a vacinação” indicada dentro
da tabela. E também, quando passar do “limite da idade de vacinação gratuita”, os custos da
vacinação deverão ser pagos.
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Questionário de Pré-Vacinação da BCG (Idade adequada:
Ficha de Vacinação
接種券
6 meses incompletos)
BCG 予防接種予診票(接種対象年齢:6 ヶ月未満)
Cidade de Yokohama 横浜市
Temperatura antes da consulta
(no local da vacinação)
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Endereço
住所
度
診察前(会場)の体温
bairro
区
℃
分
Telefone
電話
Nome da criança
受ける人の氏名
Masc /
男
Nome do responsável
保護者の氏名
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre
vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer 出生体重
（
）gramas
Alguma anormalidade durante o parto?
分娩時に異常がありましたか
Alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi informado de alguma anormalidade, durante algum exame de saúde do bebê?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem, hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença、data do início do tratamento:
病名、治ゆ日 （
）
Desde que nasceu, até agora, alguém ao seu redor, algum familiar teve tuberculose?
生まれてから今まで家族など身のまわりに結核にかかった方がいましたか
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo da vacina, data da aplicação
予防接種の種類、接種日 （
）
Desde que nasceu, até agora, teve alguma das doenças tais como: desordem congênita, doença do coração, do rim, do
fígado, do sistema nervoso, doenças imunitárias, tuberculose ou outras e está em tratamento em um médico de
família?
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、結核その他の病気にかかり医
師に診察を受けていますか
Nome da doença 病名 (
)
Consultou o médico que trata da doença e teve permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Já teve convulsão (espasmo) alugma vez?
aos
.meses
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
(
)ヶ月頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Algum dos parentes próximos foi diagnosticado como o Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Alguma vez até agora sentiu se mal após a aplicação da vacina?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo da vacina
予防接種の種類（
）
Algum dos parentes próximos passou mal após a aplicação da vacina BCG?
近親者に BCG 接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Há alguma pergunta relacionada à vacinação BCG de hoje?
今日の BCG 接種について質問がありますか
Fem.
女
Sim
はい
Data de
nasciment
o
生年月日
Ano Mês
Dia
年
月
日生
Idade: anos e
meses
（満
歳
か月）
RESPOSTAS
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
COMENTÁRIO MÉDICO
Para ser preenchido pelo médico De acordo com o questionário pré vacinação e o exame médico, a vacinação de hoje será:
( aplicada /
adiada)
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は
（ 可能 ・見合わせる）
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明した。Nome do médico ou carimbo com nome 医師署名または記名押印
Recebeu a consulta e explicação do médico, compreendeu sobre os efeitos da vacina e os efeitos colaterais que podem ocorrer e assim deseja que a vacina seja
aplicada?ｚ（Sim, desejo que seja aplicada
Não, não desejo que seja aplicada）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか （接種を希望します・接種を希望しません）
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.
Assinatura do próprio responsável
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。保護者自署
Lot
Nome da vacina utilizada
使用ワクチン名
No.
Dosagem
接種量
Aplicação percutânea de uma
quantidade determinada com
uma injeção tipo carimbo.
規定量を管針にて経皮接種
Nome do médico, Instituição Médica e data da aplicação
実施場所・医師名・接種年月日
Local da aplicação da vacina
実施場所
Nome do médico 医師名
Data da vacinação
接種年月日
平成
Ano
年
Mês
月
Dia
日
36
◆◆Cuidados
após a vacinação da BCG◆◆
■Cuidados a serem tomados após a vacinação
1
Permaneça na instituição médica observando o estado da criança ou em condições de poder entrar
imediatamente com o médico durante 30 minutos após a vacinação. Existe a possibilidade de ocorrer um
efeito colateral repentino durante este período.
2 Tome cuidado durante 4 semanas após a vacinação pois poderá aparecer algum efeito colateral.
3 Mantenha o local da vacinação limpo. Não existe problemas de tomar banho, mas evite esfregar o local
da vacinação.
4 Consulte imediatamente o médico caso ocorra alguma mudança no estado físico ou alguma reação
anormal no local da vacina, após a vacinação.
■Sobre as reações normais e o fenômeno de Koch
1
Reação normal
Após cerca de 10 dias após a vacinação aparecem erupções avermelhadas no local da vacinação e
às vezes ficam com um pouco de pus. Esta reação aparece mais fortemente cerca de 4 semanas após a
vacinação e sara naturalmente até após 3 meses de vacinação. Não há necessidade de colar
esparadrapo, etc., conserve o local limpo.
2
Fenômeno de Koch
Quando de ter tido tuberculose, dentro de 10 dias, o local da vacinação fica vermelha, inchada ou os
pontos das agulhas podem se inflamar. Esta reação é chamada de “fenômeno de Koch”.
Mantendo o local da vacinação limpo, normalmente sara dentro de 2 a 4 semanas.
Porém, quando observar o “fenômeno de Koch”, existe a necessidade de fazer os exames para
ver ser não está contagiado da tuberculose, por isso consulte a instituição médica de vacinação
ou o Centro de Saúde e Assistência Social do bairro onde mora.
■Efeitos colaterais da vacina BCG
Por volta de 1 mês após a vacinação, raramente pode ocorrer do gânglio linfático debaixo do braço do l
ado da vacinação inchar. Normalmente sara somente por ficar em observação, porém quando começar
aassar, inflamar muito, infeccionar e rasgar naturalmente começando a sair pus, consulte um médico.
■Intervalo até a próxima vacinação
Abra um intervalo de mais de 27 dias após a vacinação da BCG.
37
Questionário Pré-Vacinação da Tríplice
〔Difteria, Coqueluche, Tétano〕
Ficha de Vacinação
Fase I- Inicial-1 接種券
I 期初回−1
三種混合予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕
Cidade de Yokohama 横浜市
℃
（接種対象年齢：生後 3 ヶ月から 90 ヶ月（7 歳 6 ヶ月）未満）
Temperatura antes da vacinação
度
分
(Idade adequada de vacinação: 3 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos)
診察前の体温
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Endereço 住所
ku 区
Telefone 電話
Nome da criança 受ける人の氏名
Nome do reponsável
Masc 男
Fem.女
保護者の氏名
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre
vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança.
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação
予防接種の種類、接種日（
）
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受
けていますか 病名（
）
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
Sim (aos.................anos)
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
歳頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
）
Data de
nascimento
生年月日
Ano
Mês
年
月
Idade :
anos e .
（満
歳
RESPOSTAS
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Dia
日生
meses
か月）
Comentário Médico
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
Sim
Não
今日の予防接種について質問がありますか
はい
いいえ
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上
医師記入欄
の問診及び診察の結果、
今日の予防接種は
（ 可能
・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
No.
ml
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.
39
Questionário Pré-Vacinação da Tríplice
〔Difteria, Coqueluche, Tétano〕
Ficha de Vacinação
Fase I- Inicial-2
接種券 I 期初回−2
三種混合予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕
Cidade de Yokohama 横浜市
℃
（接種対象年齢：生後 3 ヶ月から 90 ヶ月（7 歳 6 ヶ月）未満）
Temperatura antes da vacinação
度
分
(Idade adequada de vacinação: 3 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos)
診察前の体温
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Endereço 住所
ku 区
Telefone 電話
Nome da criança 受ける人の氏名
Nome do reponsável
Masc 男
Fem.女
保護者の氏名
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre
vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança.
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação
予防接種の種類、接種日（
）
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受
けていますか 病名（
）
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
Sim (aos.................anos)
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
歳頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
）
Data de
nascimento
生年月日
Ano
Mês
年
月
Idade :
anos e .
（満
歳
RESPOSTAS
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Dia
日生
meses
か月）
Comentário Médico
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
Sim
Não
今日の予防接種について質問がありますか
はい
いいえ
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上
医師記入欄
の問診及び診察の結果、
今日の予防接種は
（ 可能
・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
No.
ml
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.
41
Questionário Pré-Vacinação da Tríplice
〔Difteria, Coqueluche, Tétano〕
Ficha de Vacinação
Fase I- Inicial-3
接種券 I 期初回−3
三種混合予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕
Cidade de Yokohama 横浜市
℃
（接種対象年齢：生後 3 ヶ月から 90 ヶ月（7 歳 6 ヶ月）未満）
Temperatura antes da vacinação
度
分
(Idade adequada de vacinação: 3 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos)
診察前の体温
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Endereço 住所
ku 区
Telefone 電話
Nome da criança 受ける人の氏名
Nome do reponsável
Masc 男
Fem.女
保護者の氏名
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre
vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança.
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação
予防接種の種類、接種日（
）
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受
けていますか 病名（
）
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
Sim (aos.................anos)
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
歳頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
）
Data de
nascimento
生年月日
Ano
Mês
年
月
Idade :
anos e .
（満
歳
RESPOSTAS
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Dia
日生
meses
か月）
Comentário Médico
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
Sim
Não
今日の予防接種について質問がありますか
はい
いいえ
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica.
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能 ・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
No.
ml
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.
43
Questionário Pré-Vacinação da Tríplice
〔Difteria, Coqueluche, Tétano〕
Ficha de Vacinação
Fase I- IReforço
接種券 I 期追加
三種混合予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕
Cidade de Yokohama 横浜市
℃
（接種対象年齢：生後 3 ヶ月から 90 ヶ月（7 歳 6 ヶ月）未満）
Temperatura antes da vacinação
度
分
(Idade adequada de vacinação: 3 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos)
診察前の体温
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Endereço 住所
ku 区
Telefone 電話
Nome da criança 受ける人の氏名
Nome do reponsável
Masc 男
Fem.女
保護者の氏名
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre
vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança.
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação
予防接種の種類、接種日（
）
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受
けていますか 病名（
）
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
Sim (aos.................anos)
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
歳頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
）
Data de
nascimento
生年月日
Ano
Mês
年
月
Idade :
anos e .
（満
歳
RESPOSTAS
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Dia
日生
meses
か月）
Comentário Médico
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
Sim
Não
今日の予防接種について質問がありますか
はい
いいえ
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica.
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は （ 可能 ・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
No.
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
ml
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.
45
Questionário Pré-Vacinação da Vacina Mista (MR) Sarampo-Rubéola (Fase I)
麻しん（はしか）風しん混合（MR）予防接種予診票（Ｉ期用）
(Idade adequada: 12 a 24 meses incompletos) （接種対象年齢：生後１２ヶ月から２４ヶ月未満）
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Temperatura
vacinação
Ficha de Vacinação
Fase I
接種券 Ｉ期
Cidade de Yokohama ･横浜市
antes
℃
分
da
度
診察前の体温
Endereço 住所
Nome da criança
受ける人の氏名
Nome do responsável
保護者の氏名
ku 区
Telefone 電話
Masc.男
Fem.女
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
. Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença: 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação（
）
予防接種の種類、接種日
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けて
いますか 病名（
）
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
Quando : (aos.................anos)
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
歳頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
）
Data de
nascimento
生年月日
Sim
はい
Ano
年
Idade:
（満
Mês
Dia
月
日生
anos e
meses
歳
か月）
RESPOSTAS
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Comentário Médico
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
Sim
Não
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
はい
いいえ
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
Sim
Não
今日の予防接種について質問がありますか
はい
いいえ
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica.
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
No.
ml
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja
suficiente.
47
Questionário Pré-Vacinação da Vacina Mista (MR) Sarampo-Rubéola (Fase II)
Ficha de Vacinação
Fase II
接種券 II
麻しん（はしか）風しん混合（MR）予防接種予診票 （II 期用）
(Idade adequada: ５a 7 anos incompletos, de 1º de abril do ano anterior do ingresso escolar até
31 de março do ano do ingresso escolar)
（接種対象年齢：５歳∼７歳未満で、小学校に入学する１年前の４月１日∼小学校に入学する年の３月３１日までの間にあるもの）
Cidade de Yokohama ･横浜市
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Temperatura
vacinação
antes
℃
分
da
度
診察前の体温
Endereço 住所
Nome da criança
受ける人の氏名
Nome do responsável
保護者の氏名
ku 区
Telefone 電話
Masc.男
Fem.女
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
. Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença: 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação（
）
予防接種の種類、接種日
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けて
いますか 病名（
）
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
Quando : (aos.................anos)
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
歳頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
）
Data de
nascimento
生年月日
Sim
はい
Ano
年
Idade:
（満
Mês
Dia
月
日生
anos e
meses
歳
か月）
RESPOSTAS
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Comentário Médico
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
Sim
Não
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
はい
いいえ
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
Sim
Não
今日の予防接種について質問がありますか
はい
いいえ
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以上
医師記入欄
の問診及び診察の結果、
今日の予防接種は
（ 可能
・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
No.
ml
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja
suficiente.
49
Questionário Pré-Vacinação da Encefalite Japonesa
日本脳炎予防接種予診票
Ficha de Vacinação
Fase I- Inicial-1
接種券 I 期初回−1
Cidade de Yokohama 横浜市
(Idade adequada de vacinação: 6 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos)
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Endereço 住所
Nome da criança
受ける人の氏名
Nome do reponsável
保護者の氏名
Temperatura antes da
vacinação
℃
分
度
診察前の体温
ku 区
Telefone 電話
Masc.
男
Fem.
女
Ano
Mês
Dia
年
月
日生
Idade :
anos e .
meses
（満
歳
か月）
Data de
nascimento
生年月日
QUESTIONÁRIO
RESPOSTAS
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança.
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença: 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação（
）
予防接種の種類、接種日
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けて
いますか 病名（
）
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
Sim
はい
Não
いいえ
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
今日の予防接種について質問がありますか
Sim
はい
Não
いいえ
Quando : (aos.................anos)
歳頃
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
）
Comentário
Médico
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta
医師記入欄
médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
No.
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
ml
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.
51
Questionário Pré-Vacinação da Encefalite Japonesa
日本脳炎予防接種予診票
Ficha de Vacinação
Fase I- Inicial-2
接種券 I 期初回−2
Cidade de Yokohama 横浜市
(Idade adequada de vacinação: 6 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos)
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Endereço 住所
Nome da criança
受ける人の氏名
Nome do reponsável
保護者の氏名
Temperatura antes da
vacinação
℃
分
度
診察前の体温
ku 区
Telefone 電話
Masc.
男
Fem.
女
Ano
Mês
Dia
年
月
日生
Idade :
anos e .
meses
（満
歳
か月）
Data de
nascimento
生年月日
QUESTIONÁRIO
RESPOSTAS
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança.
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença: 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação（
）
予防接種の種類、接種日
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けて
いますか 病名（
）
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
Sim
はい
Não
いいえ
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
今日の予防接種について質問がありますか
Sim
はい
Não
いいえ
Quando : (aos.................anos)
歳頃
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
）
Comentário
Médico
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta
医師記入欄
médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
No.
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
ml
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.
53
Questionário Pré-Vacinação da Encefalite Japonesa
日本脳炎予防接種予診票
Ficha de Vacinação
Fase I- IReforço
接種券 I 期追加
Cidade de Yokohama 横浜市
(Idade adequada de vacinação: 6 meses até 90 meses (7anos e meio) incompletos)
市外医療機関では使えません。Não utilizável nas instituições fora da cidade.
Endereço 住所
Nome da criança
受ける人の氏名
Nome do reponsável
保護者の氏名
Temperatura antes da
vacinação
℃
分
度
診察前の体温
ku 区
Telefone 電話
Masc.
男
Fem.
女
Ano
Mês
Dia
年
月
日生
Idade :
anos e .
meses
（満
歳
か月）
Data de
nascimento
生年月日
QUESTIONÁRIO
RESPOSTAS
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
Perguntas sobre o desenvolvimento da sua criança.
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
Houve alguma anormalidade durante o parto? 分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
No espaço de um mês, alguém da família ou amigos de brincar tiveram sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença: 病名 （
）
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação（
）
予防接種の種類、接種日
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado, psíquica, de
imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico? Nome da doença: （
）
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察を受けて
いますか 病名（
）
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Consultou o médico que trata da doença e teve sua permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Já teve convulsão (espasmo) alguma vez?
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
Sim
はい
Não
いいえ
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Algum dos parentes próximos, foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Nos últimos 6 meses, efetuou transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmablobina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
今日の予防接種について質問がありますか
Sim
はい
Não
いいえ
Quando : (aos.................anos)
歳頃
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina 予防接種の種類 （
Algum dos parentes próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
）
Comentário
Médico
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta
医師記入欄
médica. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da Vacina
Nome da Vacina
ワクチン名
Lote
No.
Dosagem
(aplicação sub-cutânea)
（皮下接種）
ml
Nome do Médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica 実施医療機関
Nome do Médico 医師名
Data da Vacinação
Ano
Mês
Dia
接種年月日
平成
年
月
日
＊ A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e outras doenças
infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses há casos em que o efeito da vacinação de sarampo não seja suficiente.
(2) Vacinas Aplicadas nos Centros de Saúde e Assistência Social
55
福祉保健センターで受ける予防接種
※O modo de realização das vacinas podem diferir, dependendo das cidades e bairros.
Idade recomendada para
Tipos
vacinação
(Idade média de vacinação)
Pólio
de 3 a 18 meses
Nº de
Vezes
2
Limite de vacinação
Época de vacinação
gratuita (Idade ideal
para vacinar)
Em abril e outubro
geralmente
de 3 a 89 meses
◆
O dia e horário da vacinação será comunicado através do “Koho Yokohama, edição do bairro”.
◆
Aplique a vacina quando as condições de saúde do bebê estiveram boas.
◆
No dia da aplicação da vacina, meça a temperatura do corpo da criança, certificando que está
com a temperatura normal.
◆
Quando for aplicar a vacina, leia sem falta o “Panfleto de Vacinação”, preencha os itens do
“Questionário pré-vacinação”, e leve consigo para o Centro de Saúde e Assistência Social.
◆
O “Panfleto de Vacinação” em japonês, é distribuído pelo Centro de Saúde e Assistência
Social.
◆
Não se esqueça de trazer a Caderneta de Saúde de Mãe e Filho para registrar a vacina.
◆
Após a vacinação, leia com atenção os "Cuidados a tomar após a vacinação (Sesshugo no
Chui)".
◆
Se tiver alguma dúvida ou preocupação, consulte o Centro de Saúde e Assistência Social.
◆
A vacina Pólio pode ser aplicada até 89 meses após o nascimento (7 anos e 5 meses), e a
BCG até 5 meses, mas o ideal é aplicá-las de acordo com o quadro da idade ideal para vacinar.
- 11 -
56
Questionário Pré-Vacinação da Pólio (Primeira Vez - Segunda Vez)
ポリオ予防接種予診票（１回目・２回目）
Cidade de Yokohama 横浜市
(Crianças entre 3 a 89 meses (7 anos e 6 meses)) (生後 3 か月∼90 か月[7 歳 6 か月]未満)
福祉保健センター以外では使えません。Utilizável somente no Centro de Saúde e Assistência
Temperatura antes da consulta
(no local da vacinação)
度
診察前(会場)の体温
Nome da criança
受ける人の氏名
Data de
nascimento
生年月日
Masc./ Fem
男
女
Nome do responsável
保護者の氏名
bairro
区
Endereço
住所
graus
分
Ano
Mês
Dia
年
月
日生
anos e
meses completos
（満
歳
か月）
Telefone
☎
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre
vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação（
）
予防接種の種類、接種日
Perguntas sobre o desenvolvimento da criança
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
O parto foi normal ?
分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade ?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
No espaço de um mês, alguém da família ou algum amigo teve sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença: 病名（
）
RESPOSTAS
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Consultou o médico responsável do tratamento desta doença e teve permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Já teve convulsão (espasmo) alugma vez?
Quando? (aos..............anos)
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
歳頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Algum dos parentes próximos foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina
予防接種の種類（
）
Alguém dos parentes mais próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Nos últimos 6 meses, sofreu transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmoglobulina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
今日の予防接種について質問がありますか
Sim
はい
Não
いいえ
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado,
psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico?
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察
を受けていますか
Nome da doença 病名 （
）
Comentário médico
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以
医師記入欄
上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da vacina
Lot
◆
No.
Dosagem
Aplicação oral da quantidade determinada
de 0,05 ml
規定量 0.05ml を経口投与
Nome do médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica que realizou a vacinação 実施医療機関
Nome do médico 医師名
Data da vacinação
Ano
Mês
Dia
接種年月日
平成
年
月
日
A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e
outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses, há casos em que o efeito da vacinação
de sarampo não seja suficiente.
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Questionário Pré-Vacinação da Pólio (Primeira Vez - Segunda Vez)
ポリオ予防接種予診票（１回目・２回目）
Cidade de Yokohama 横浜市
(Crianças entre 3 a 89 meses (7 anos e 6 meses)) (生後 3 か月∼90 か月[7 歳 6 か月]未満)
福祉保健センター以外では使えません。Utilizável somente no Centro de Saúde e Assistência
Temperatura antes da consulta
(no local da vacinação)
度
診察前(会場)の体温
Nome da criança
受ける人の氏名
Data de
nascimento
生年月日
Masc./ Fem
男
女
Nome do responsável
保護者の氏名
bairro
区
Endereço
住所
graus
分
Ano
Mês
Dia
年
月
日生
anos e
meses completos
（満
歳
か月）
Telefone
☎
QUESTIONÁRIO
Você leu, sobre a vacina a ser aplicada hoje, nos informativos distribuídos pela cidade, tais como as “Orientações sobre
vacinação” ?
今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書、
「予防接種のしおり」などを読みましたか
No espaço de um mês, aplicou alguma vacina?
１か月以内に予防接種を受けましたか
Tipo de vacina, data da aplicação（
）
予防接種の種類、接種日
Perguntas sobre o desenvolvimento da criança
あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
Peso ao nascer:
出生体重
（
）gramas
O parto foi normal ?
分娩時に異常がありましたか
Houve alguma anormalidade após o parto?
出生後に異常がありましたか
Foi dito no exame de saúde do bebê que há alguma anormalidade ?
乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Há alguma parte do corpo que não está bem hoje?
今日体に具合の悪いところがありますか
Escreva concretamente quais são os sintomas（
）
具体的な症状を書いてください
No espaço de um mês, alguém da família ou algum amigo teve sarampo, rubéola, catapora ou caxumba?
１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
Nome da doença: 病名（
）
RESPOSTAS
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim あった
Sim あった
Sim ある
Não なかった
Não なかった
Não ない
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Sim
はい
Não
いいえ
Consultou o médico responsável do tratamento desta doença e teve permissão para aplicar a vacina de hoje?
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Já teve convulsão (espasmo) alugma vez?
Quando? (aos..............anos)
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか
歳頃
Teve febre nesta ocasião?
そのときに熱がでましたか
Já teve mal estar ou apareceram erupções na pele ou urticária devido a comidas ou remédios que tomou?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
Algum dos parentes próximos foi diagnosticado como Síndrome de Imunodeficiência Congênita?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
Já teve mal estar depois da aplicação da vacina alguma vez?
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
Tipo de vacina
予防接種の種類（
）
Alguém dos parentes mais próximos, sentiu-se mal após aplicar alguma vacina?
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Sim
はい
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Não
いいえ
Sim
ある
Não
ない
Sim
はい
Não
いいえ
Nos últimos 6 meses, sofreu transfusão de sangue ou recebeu vacina de ganmoglobulina?
６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
Sim
はい
Não
いいえ
Há alguma pergunta relacionada à vacinação de hoje?
今日の予防接種について質問がありますか
Sim
はい
Não
いいえ
Ficou doente recentemente, no espaço de um mês?
最近１か月以内に病気にかかりましたか
Nome da doença, data em que iniciou o tratamento（
）
病名、治ゆ日
Desde que nasceu, até agora, já teve alguma das doenças: anomalia congênita, doença cardíaca, dos rins, do fígado,
psíquica, de imunização, ou outros, da qual ainda está está em tratamento médico?
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師の診察
を受けていますか
Nome da doença 病名 （
）
Comentário médico
-Para ser preenchido pelo médico
Avalio que a vacinação de hoje (pode ser aplicada / é melhor ser adiada ) de acordo com o resultado do questionário acima e da consulta médica. 以
医師記入欄
上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能・見合わせた方がよい）と判断します。
Foi explicado para o responsável pela criança, sobre o efeito da vacina, os efeitos colaterais da vacina e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação.
保 護 者 に 対 し て 、 予 防 接 種 の 効 果 、 副 反 応 及 び 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 制 度 に つ い て 、 説 明 を し ま し た 。 Nome do médico ou carimbo com nome
医師署名または記名押印
O bjetivo da vacina, entendi sobre a possibilidade de sérias reações colaterais e sobre o Sistema de Ajuda aos Danos de Saúde de Vacinação, e assim (Concordo / Não concordo) em
receber a vacinação. ※Assinale com um círculo um dos itens de dentro do parênteses.医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害
救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。
O objetivo deste questionário pré-vacinaçãoé a preservação da segurança da vacinação. Compreendi sobre o descrito acima, e concordo em que o questionário de pré-vacinação verdadeiro
seja apresentada à repartição pública.この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
Assinatura do próprio responsável 保護者自署
Nome da vacina
Lot
◆
No.
Dosagem
Aplicação oral da quantidade determinada
de 0,05 ml
規定量 0.05ml を経口投与
Nome do médico, Instituição Médica e data da vacinação
Instituição Médica que realizou a vacinação 実施医療機関
Nome do médico 医師名
Data da vacinação
Ano
Mês
Dia
接種年月日
平成
年
月
日
A Ganmaglobulina é um produto derivado do sangue, injetado na pessoa para prevenção de doenças infecciosas como a hepatite tipo A e
outras doenças infecciosas graves. Para as crianças que aplicaram ganmaglobulina no espaço de 3 a 6 meses, há casos em que o efeito da vacinação
de sarampo não seja suficiente.