社会福祉施設等における吹付けアスベスト等及びアスベスト含有保温材

ＦＡＸ（０９８－８６６－６９１６）沖縄県子ども生活福祉部障害福祉課　事業指導支援班　名嘉山あて
(様式１－１)
社会福祉施設等における吹付けアスベスト等及びアスベスト含有保温材等使用実態調査票(施設個表)
法人名・
担当者氏名
電話番号
設計図書等または分析調査によるアスベストの使用の有無の確認の実施について
※全ての調査対象建築物等について、６種類のアスベストの使用の有無を確認した場合は「実施済」を、それ以外の場合は「未実施」を選択
する
実施済
アスベストの使用の有無を
確認した場合、その確認方法
未実施
アスベストの使用の有無について
※全ての調査対象建築物等について、６種類のアスベストが使用されていない場合は「使用されていない」
を、それ以外の場合は「使用されている」を選択する
分析調査の予定について
使用されている
措置等の状況について
※アスベストが使用されている全ての調査対象建築物等について、除去等の措置を行ってい
る場合は「除去等の措置済」を、除去等の措置を行っていないが、アスベスト含有建材の劣
化、損傷等による粉じんの飛散がない状態の場合は「アスベストの飛散がない状態」を、それ
以外の場合は「除去等の措置未実施」を選択する
.
除去等の措置未実施
使用されて
いない
アスベストが使用されている場所について
依頼中
依頼予定
ク
ケ
※アスベストが使用されている場所が、日常利用されている
場所に一箇所でもある場合は「日常使用する場所」を、それ
アスベストの 以外の場合は「その他の場所」を選択する
除去等の措
飛散がない
置済
日常利用する場所
状態
「基発188
JIS法
号」又は「基 「JISA1481
安化発第
又は
設計図書等
0622001号」 JISA1481規
による分析 格群」による
調査
分析調査
その他の場所
除去等の措置予定につい 除去等の措置予定につい
て
て
ア
イ
ばく露のおそれのない施設
施設種別
施設名
ウ
措置予定
未定
措置予定
未定
エ
オ
カ
キ
ばく露のおそれのある施設
※いずれか一つに○
分析予定の施設
※該当するものに○（複数回答可）
※青色の欄に記載された質問事項について、上から順に回答を選択していき、アからケのいずれか一つに○をしてください。また、アスベストの使用の有無を確認した場合、その実施方法として該当するものに
○をしてください。
ＦＡＸ（０９８－８６６－６９１６）沖縄県子ども生活福祉部障害福祉課　事業指導支援班　名嘉山あて
（様式１－２）
社会福祉施設等におけるアスベスト使用実態調査に係るばく露のおそれのある施設調査表（施設個表）
法人名・
担当者氏名
電話番号
公立・私立
※いずれかを選択
アスベストが使用されている
建材
アスベストが使用されている場所
※複数の場所にある場合は、全て選択
※複数の場所にある場合は、全て選択
日常利用する場所
施設種別
施設名
私
立
吹
付
け
材
保
温
材
断
熱
材
居
室
等
食
堂
浴
室
通
路
その他の場所
そ
の
他
ボ
イ
ラ
ー
公
立
耐
火
被
覆
材
備考欄
（現在の具体的な
対応状況等を記載）
機
械
室
倉
庫
そ
の
他
室
（記入要領）
１．「施設種別」及び「施設名」を記載し、「公立・私立」欄のいずれかに「○」を記載すること。
２．「アスベストが使用されている建材」欄に「○」を記載すること。（複数の建材に使用されている場合は、全て記載）
３．「アスベストが使用されている場所」欄に「○」を記載すること。（複数の場所に使用されている場合は、全て記載）
４．「備考欄」には現在の具体的な対応状況等を記載すること。
※１．居室等は、利用者が日常利用する室であり、例えば乳児室、ほふく室、保育室、学習室、遊戯室、集会室、機能回復訓練室その他これらに類するものを含む。
※２．通路には、廊下、階段、玄関ホール、昇降口その他これらに類するものを含む。