ビギナーズ パワー エンデューロ

ビギナーズ パワー エンデューロ
第
戦 参 加
申 込
書
クラス
必要事項をすべて記入の上、誓約書に署名、捺印して下さい。
携帯電話の番号は、必ず入れてください。
クラス
走行区分に丸印
排気量
参加できる車両
Ｎ
ノーマル
５０ｃｃ 無改造のＣＲＦやＤＲ等のミニモトマシン
ミニ
Ｏ
オープン
８０ｃｃ 改造してある
〃
６０
分
３時間
60Ｌ
レディース女性
60Ａ
ノーマルクラス
60Ｂ
オープンクラス
3Ａ
オープンクラスⅠ
3Ｂ
オープンクラスⅡ
無制限
無制限
チーム名
名：
住
所：〒
名：
住
所：〒
名：
住
所：〒
￥
一般市販車両（ノーマル）タイヤの変更は可
￥
市販改造車・ＥＤ・ＭＸマシン
￥
一般市販車両・市販改造車
￥
ＥＤ・ＭＸマシン／ライセンス所持者・上級者 ￥
血液型 ＲＨ＋－ Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ
生年月日
年
月
日
男
女
車種
男
女
車種
男
女
車種
ＴＥＬ：
携 帯：
会員番号
血液型 ＲＨ＋－ Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ
生年月日
年
月
日
ＴＥＬ：
携 帯：
ふりがな
氏
市販車両・市販改造車 ＥＤ・ＭＸマシン
会員番号
ふりがな
氏
エントリーフィー
参加車両
ふりがな
氏
ゼッケン NO
会員番号
血液型 ＲＨ＋－ Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ
生年月日
年
月
日
ＴＥＬ：
携 帯：
誓
約
書
大会主催者殿
私は本競技参加に当たり大会規定、募集要項に記載された事項の厳守を誓い、私の記載事項が事実であることを誓います。
私は本競技参加に当たり起因や内容に関係なく、死亡または負傷しても主催者及び関係者など他の参加者全ての人に対し
て非難、中傷したり損害賠償を請求したりしないことを誓約致します。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保
険の範囲内（下記参照）であることを確認、了承いたします。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、
相続人、近親者などのいずれ者からも私の被った一切の傷害及び死亡について賠償請求、訴訟の提起及びそれらのための
弁護士費用など支払請求を行わないことを誓います。そしてレース前レース中に限らず体調が悪くなった場合は即座に大
会を放棄します。またマナーとルールを守り、もし他の人と問題が生じた時は、すべて当人同士の問題とし他の人には一
切迷惑をかけないことを約束します。私は本競技参加に当たり起因や内容に関係なく、集計を含む大会運営にクレームを
つけたりしないことを誓約致します。私は、本大会が気象、自然等の要因により中止、延期になった場合、参加申込金、
申し込みに際しての費用が返金されないことを承諾します。最後に主催者は、本大会における参加者及びマシンの写真、
ビデオ等のすべての映像権利を所有し、その目的を問わず使用することを認めます。
＊：未成年者の場合は、保護者の同意が必要です。
２０１０年
月
日
参加者氏名
印
保護者氏名
印
参加者氏名
印
保護者氏名
印
参加者氏名
事務局使用欄
エントリーフィー
￥
ＳＭＥ事務局
受付日
／
印
受理書発送日
／
保護者氏名
お取扱店印
ＴＥＬ０４３－２３４－６５８８ ＦＡＸ０４３－２３４－６５７６
印