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経管栄養の適用と管理
栄養管理法の種類 栄養管理の選択アルゴリズム 臨床研修医勉強会 経管栄養の適応と管理 仙台厚生病院 栄養サポートチーム（NST） 中堀 昌人 平成23年６月２０日(月） 経腸栄養法の長所 静脈経腸栄養ガイドライン：推奨度Ａ（強く推奨する） 経腸栄養法の短所は？ 長期間、消化管を使わないと・・・ ☆ 経静脈栄養法に比べると、 ① より生理的である。 腸管の蛋白合成能を維持・促進する。 栄養素が門脈を介して直接肝臓へ流入 するため高濃度の栄養素が肝臓へ注ぎ 込まれる。 ② 管理が容易である。 ③ 低コスト ① 消化管の機能が必要。 ② 経鼻栄養法は患者に苦痛を与える。 ③ 経鼻栄養法は嚥下訓練がしにくい。 ④ 胃瘻・腸瘻は侵襲的処置・合併症の 問題点がある。 ① 腸管粘膜の萎縮による bacterial translocation の可能性 ② 吸収機能の低下や消化機能の低下 ③ 免疫能の低下 ④ 胆汁鬱滞・脂肪肝 経静脈栄養法の1/2～1/3 1 経腸栄養のルート 経鼻経管栄養 胃内留置、十二指腸・空腸留置 消化管瘻 経皮内視鏡的胃瘻造設術 （ＰＥＧ） 経皮内視鏡的空腸瘻造設術（ＰＥＪ） 経胃瘻的空腸栄養チューブ（PEG-J ） 経皮経食道胃管挿入術（ＰＴＥＧ） 外科的消化管瘻 経鼻栄養カテーテル 通常は８－１２Fr.程度 挿入時は患者を座位または ファーラー位 ４５‐６０度 嘔吐予防のため） 胃内投与と十二指腸・空腸投与の比較 胃内投与 アクセス比較的容易。 より生理的で分割（間欠的）投与が可能。 嘔吐・誤嚥、肺炎を起こすことがある。 十二指腸・空腸投与 アクセスは容易ではない。 少量投与からはじめ、時間かけて注入する必要あり （注入用ポンプの必要性） 嘔吐の危険性少ない。 下痢をきたしやすい。 経鼻胃管チュ－ブの先端位置の確認 Ｘ線撮影（最も信頼性が高い！） → 胃内容物の吸引 ニュートリフロー フィーディング チューブ （日本シャーウッド） 当院では今はENカテーテル(ゼオン）使用中 挿入留置の長さの目安 成人の場合：45～55cm 通気法による聴診 （最も信頼性が低い！） カテーテル挿入方向は →で比較的水平方向 経鼻栄養カテーテルの管理 ○○県立○○病院で医療ミス 栄養チューブを 気管に誤挿入 20○○年○月○日 ○○県立○○病院（同県○○市）は１８日、同市内の○○代の女 性患者の気管内に栄養補給用チューブを誤って挿入し、死亡させ る医療ミスがあったと発表した。医療事故として県警○○署に届け 出ており、同署は業務上過失致死の疑いで、誤挿入した男性研修 医（○○歳）らから事情を聴いている。 同病院によると、女性は今 年○月に脳梗（こう）塞（そく）の治療のため入院。○月○日に手術 を受けた後、鼻から食道を通じて胃に栄養補給用チューブ（直径２ ミリ）を挿入したが、同○日午後１時頃、チューブが抜けているのに 気づいた研修医が再挿入した後、翌○日に容体が急変した。 レ ントゲン撮影で確認したところ、食道ではなく気管にチューブが挿 入され、肺を突き破って栄養剤が注入されていたことが判明。女性 は○日午前○時○分ごろ、心不全と呼吸不全を引き起こし死亡し た。 同病院の○○院長は「今後はチューブ挿入時にレントゲン撮 影を義務づけるよう病院内のマニュアルを改訂する」としている。 2 経鼻栄養カテーテルの固定法 経鼻経管栄養カテーテルの管理 消化管瘻のカテーテル管理 エレファント・ノーズ型栄養カテーテル固定法 鼻腔栄養チューブは、鼻翼のびらん・潰瘍防止のため、下方に向けて鼻翼 カテーテルは8-12Fr. 体位はファーラー位 カテーテル固定に注意（鼻翼潰瘍予防） 時々固定位置をずらす カテーテル先端の留置確認（X線が確実） 詰まりに注意：30cc微温湯フラッシュなど （チューブ内を10％の酢水の充填：殺菌・洗浄効果） 詰まり・劣化・感染などの点で2週間程度で入れ替え にカテ―テルが接しないよう固定し、時々固定位置をずらす。 P E E Percutaneous 経 皮 Endoscopic 内 視 鏡 的 Enｔｅｒｏｓｔｏmy 消化管瘻造設術 ＰＥＧ （ｐercutaneous endoscopic gastorostomy 経皮内視鏡的胃瘻造設術） ＰＥＪ/Direct PEJ （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ ： 経皮内視鏡的空腸瘻造設術） PEG-J /ＴＧＪ ｔｕｂｅ （経胃瘻的空腸栄養チューブ） PEE以外：ＰＴＥＧ （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｇａｓｔｒｏｔｕｂｉｎｇ： 経皮経食道胃管挿入術） 外科的胃瘻、腸瘻 PEGの適応症例 Ⅰ PEGの適応症例 Ⅱ 経腸栄養のアクセスとしての胃瘻造設 ・ 脳血管障害、痴呆などのため、自発的に 摂食できない例 ・ 神経筋疾患などのため、嚥下不能または 困難な例 ・ 頭部・顔面外傷や頭頸部手術のため摂食困難な例 ・ 咽喉頭、食道、胃噴門部狭窄例 ・ 食道穿孔例 ・ 成分栄養に依存しているクローン病症例 誤嚥性肺炎を繰り返す例 ・ 摂食できてもしばしば誤嚥する例 ・ 経鼻胃管留置に伴う誤嚥 減圧ドレナージ目的 ・ 幽門狭窄 ・ 上部小腸閉塞 3 造設方法 ＰＥＧの利点 ＰＥＧ適応 １ヶ月以上の生命予後が期待できる経管 栄養や薬剤投与が目的となる症例 消化管悪性腫瘍による消化管閉塞（イレ ウス状態）の減圧目的となる症例 倫理的・社会的適応は！？ Pull/Push法 ： 施行に要する時間が短時間 外科的方法に比べて侵襲が少ない 内視鏡室で比較的安全に行える 合併症が少なく、経過も良好 誤嚥を繰り返す患者には改善も見られる 入院医療から在宅医療に変えることが可能 在宅管理、施設管理が楽 患者さんのＱＯＬ向上 カテーテルが口腔内通過 （ニュートレックス）（ワンステップボタン）など Introducer法 ： カテーテルが口腔内不通過 Introducer原法 Introducer変法 (カンガルーセルジンガーPEGキット) (ダイレクトイディアルPEGキット) HEQ研究会：学術用語委員会 Pｕｌｌ法① Pull ／ Push法 造設部位の確認 １ 穿刺してワイヤーの挿入と Pｕｌｌ法② ２ スネアの把持 経皮的に挿入したガイドワイヤーを内視鏡下で 把持し、経口的に体外へ出す ワイヤーにカテーテルを 結ぶ １ ワイヤーを引っ張りカテーテルを 胃内に引き込む ２ そのガイドワイヤーを利用し胃瘻カテーテルを 経口的に挿入する Pull法 内視鏡でワイヤーを 引いてくる ３ 口からワイヤーを 引っ張り出す ４ 内視鏡を再度挿入し位置、 ３ 外部ストッパーの装着 ４ 出血の有無など確認 Push法 提供：メディコン 提供：メディコン 4 Introducer 原法 Introducer原法 Introducer 原法 カンガルー セルジンガーＰＥＧキット 内視鏡観察下でトロカール針を経皮的に胃内へ 穿刺、内筒を抜去する 留置した外筒シースの 内腔を通しバルーン型 カテーテルを胃内へ挿 入する 胃壁固定の併用が 必須 【STEP 1】 造設準備キット 【STEP 2】 造設ボタンキット 細径バルーン型カテーテル （最大15Fr） 鮒田式胃壁固定具 バルンカテーテル 注射器 胃壁腹壁固定 穿刺用トロカール針 トラカール外筒 クリエートメディック社製 その他 鮒田式胃壁固定具、縫合糸、 、ペアン（クーパー）を準備 Introducer変法 内視鏡像 Introducer変法 表２ 各ＰＥＧ造設法の利点と欠点 Ｐｕｌｌ／Ｐｕｓｈ法 エクステンダー で伸ばしたカ テーテルを挿入 利点 Ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ原法 太い径（16-24Fr）のカ テーテルが挿入可能 事故（自己）抜去のリ スクは少なめ 穿刺針が細い 創感染リスクが少ない 創感染リスクが少ない 内視鏡挿入は１回 内視鏡挿入は１回 カテーテルが口腔内を 通過するため創感染 のリスクが高い 内視鏡挿入が原則的 に２回必要 バルーン型カテーテル のため、事故（自己） 抜去・早期破損のリス クがある カテーテル径が細い 穿刺針が太い （経鼻内視鏡で可能） 欠点 （経鼻内視鏡で可能） 太い径（20-24Fr）のカ テーテルが挿入可能 事故（自己）抜去のリ スクは少なめ 穿刺針が細い 胃壁固定後 穿刺、GW挿入 GWに沿ってダイ レーターで拡張 Ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ変法 穿刺・ガイドワイヤー 挿入、ダイレーターに よる拡張など手技が やや煩雑 腹壁の厚い症例は造 設不可 5 ＰＥＧが困難な場合の経腸ルート PTEG 造設法 P E G 合 併 症 ☆ ＰＥＧ施行に伴う合併症 経鼻経管栄養 他臓器の誤穿刺（結腸・肝臓など） 出血（刺入部・胃内・腹腔内など） 消化管損傷（胃噴門部・食道など） 鎮静(sedation)に伴うトラブル 胃内留置、十二指腸・空腸留置 消化管瘻 経皮経食道胃管挿入術（ＰＴＥＧ） 経皮内視鏡的空腸瘻造設術（Ｄｉｒｅｃｔ ＰＥＪ） 外科的消化管瘻（胃瘻、腸瘻） ＰＥＧ施行後早期の合併症 瘻孔部感染 事故（自己）抜去 PEGカテーテルの種類 カテーテル交換時における バルーン型とバンパー型の比較 バルーン型 PEGカテーテルの種類と交換 利 点 欠 点 交換時の苦痛は 少ない 交換手技は容易で 比較的安全 耐久性が低い 事故抜去が多め （交換時期１-2ヶ月） バンパー型 耐久性が高い （交換時期 4-6ヶ月） 事故抜去が少なめ 交換時の苦痛がある 交換手技がやや煩雑で交換 時に内視鏡・透視などの チェックが必要な場合がある 交換時にはメーカー名、口径やシャフト長を把握しておく 6 PEGカテーテルの選び方 在宅交換、ADL良好 チューブ型カテーテルの構造 ボタン型には必ず弁と接続チューブがある 在宅交換、ADL不良、老老介護 ADL良好 ADL不良、老老介護 自己抜去リスク高い症例 自己抜去リスク高い症例 交 換 時 期 HEQ研究会：学術用語委員会 カテーテル誤挿入（腹腔内挿入） カテーテル留置の確認方法 入れ替えたカテーテルが胃内に確実に挿入さ れていることを必ず確認しなければいけない。 確実な方法は内視鏡・透視（造影） バンパー型 ４〜６ヶ月毎を目安とする。 確認方法の例として、胃内容物の吸引、あら かじめ注入しておいた色素の吸引、Air・水 の注入・吸引などが行われるが確実とは言い 切れない バルーン型 １〜２ヶ月毎を目安とする。 カテーテルに問題が生ずれば随時交換する。 誤挿入は許容できるが、栄養剤の誤注入は 重篤な事態を招く → 留置確認が大事 胃内容物が吸引されないような場合は内視鏡 あるいは透視下などで確認するべきである。 7 事故（自己）抜去の対応 カテーテルトラブル カテーテル閉塞 事故（自己）抜去 バンパー埋没症候群 胃潰瘍 バンパー埋没症候群 バンパー埋没症候群 完全埋没例 瘻孔の確保 可及的速やかに、フォーレ、ネラトンカテーテル （20Frの胃瘻カテーテルであれば１６Fr程度）など で瘻孔がふさがらないように内腔をキープ。 その後担当医に連絡する。 その後の処置で胃内に挿入されていることを確認でき るまでは栄養剤の注入はしない。 医療機関を受診の際は抜けたカテーテルを持参する。 カテーテルに起因する胃潰瘍 瘻孔周囲の潰瘍 ストッパーのしめすぎなどが原因となる 場合がある 瘻孔対側の潰瘍 バルーンカテーテル先端の突出に 起因する場合がある 内部バンパーは完全に埋没している 8 バルーン水量と形状 バルーン対側の胃潰瘍（出血） A：カンガルーミニボタン（推奨充填量：7〜10ml） B ：バラードMICKEY （推奨充填量：5ml） スキントラブル 先端突出 A A B A 3ml B B 不良肉芽 もれに伴う皮膚炎 瘻 孔 （創）感 染 A 5ml B A B A 7ml B もれに伴う皮膚炎 不良肉芽 瘻孔開大・栄養剤のもれに対する対策 栄養剤のもれが持続 皮膚の洗浄 半日間程度カテーテルを抜去し放置して瘻孔を収縮し てから再挿入する 垂直に立てて管理する カテーテルを交換してみる（バンパータイプからバルー ンタイプに変更、ラテックス素材のカテーテルの場合は シリコン製・またはポリウレタン製に） 注入時に右側臥位の半座位などの体位変換 胃腸蠕動促進薬の投与 栄養剤の半固形化 皮膚の保護 経胃瘻的空腸チューブ（PEG-Jチューブ） 瘻孔周辺に発生 皮膚が常時湿潤 赤く湿潤した小突起 皮膚炎の発生 浸出液、出血 対 対 処 もれ防止対策 ステロイド軟こう カテーテルを垂直に保つ 外部ストッパーの適度な緩み 硝酸銀液による処置 外科的切除 処 少量のもれにはこよりティッシュ 9 瘻 孔 （創）感 染 定 消化器トラブル 義 排膿・膿瘍がある場合は 下痢 便秘 薬物投与の状況 疼痛等があり、抗菌剤投与 や局所の処置、栄養剤使用 の中止や延期を行った場合。 胃食道逆流 最近ではJainの基準が用い 栄養剤の投与 浸透圧の低い栄養剤に変更しゆっくり投与する 半固形化栄養剤の投与 抗生剤の投与 糞便にてCD toxinが陽性であれば栄養剤・抗生剤投与 を中止し、バンコマイシンを内服投与する 吸収不良 小腸の吸収能力が回復するまで消化態栄養剤と経静脈 栄養を併用する GFO（グルタミン・ファイバー・オリゴ糖）で 腸内細菌叢の正常化 抗生剤、合成抗菌薬の長期投与 胃酸分泌抑制剤、消化管運動改善薬、マグネシウム 含有薬剤や制酸剤の投与 感染性腸炎 られることが多い 下痢の対策 栄養剤投与の状況 高浸透圧栄養剤（エレンタール、エンテルード、 ツインライン等）の投与。乳糖不耐症 注入速度が速い、温度が低い 栄養剤、注入バッグ、チューブ等の細菌感染 確定。 また、発赤・腫脹・硬結・ 下痢の成因と原因 胃食道逆流の機序と原因 一過性ＬＥＳ弛緩 高脂肪栄養剤の使用 栄養剤の注入速度が速い 胃排出能の低下 ＬＥＳ圧低下 食道裂孔ヘルニア 腹圧上昇 肥満、脊柱の弯曲 咳や悪心 胃食道逆流は誤嚥性肺炎の原因として注意を要する 胃食道逆流の対策 栄養剤 脂肪成分を減らす 注入速度を100mL/時以下にする 半固形化を試みる 胃排出能 栄養剤注入前に胃内容を吸引する 栄養剤注入時の体位を半座位(約30or90度)とする 消化管運動機能改善を投与する （プリンペラン・ガスモチン・エリスロマイシンなど） ※上記で改善しなければ、経胃瘻的腸瘻（PEG-J）を 考慮 10 液体経腸栄養剤の問題点 半固形化経腸栄養剤の特徴 半固形化経腸栄養剤 栄養剤半固形化 胃食道逆流 嘔吐や嚥下性肺炎の原因 となる 胃 2007年栄養材形状機能研究会で液状栄養剤 に対して、固形化・半固形化・ゲル化・増粘化・ 粘度増強など形状を変化させた栄養剤をひっく るめて、半固形化栄養剤と称することになった。 胃-食道逆流が減少 嚥下性呼吸器感染症の減少 栄養剤リーク 瘻孔からの栄養剤の漏れ現象 下 痢 投与速度が早いと下痢を発症 一度に注入ができる 介護者の負担が軽減 寒天による固形化 市販されている栄養剤（ハイネゼリー、テルミールPGソフト、 メディエフ・プッシュケア） REF‐P1（増粘剤） イージーゲル（ゲル化剤）など 栄養剤胃内停滞時間延長 下痢の予防 市販の半固形化栄養剤と水分 瘻孔からの栄養剤 リークの改善 座位保持が不要 体位変換の継続 褥瘡悪化の予防 経管栄養投与スケジュール 持続投与法 投与開始第１日目 濃度 １.０kcal/ml 速度 ２０kcal/20ml/hr ｴﾈﾙｷﾞｰ ４８０kcal/日 その後状態に応じて投与速度を２０kcal/20ml ずつ増量 投与開始後５、６日目 約２０００kcal/日 栄 養 管 理 間欠的投与法 投与量 １００ml‐２００ml /１時間以上 11 栄養剤の選択 糖代謝疾患用 半消化態栄養剤・濃厚流動食 消化器の安静を必要としない 消化態栄養剤・成分栄養剤 上部消化管で吸収、消化管の負担が小さ い 特定成分強化 経 管 栄 養 食品 ＜アボット＞ グルセルナ Ex 250kcal/250ml 糖質を制限し、脂 質におきかえた。 免疫増強成分強化 微量栄養素強化 病態別 呼吸不全 肝不全 食品 食品 ＜明治＞ インスロー 400kcal/400ml 糖質にパラチノー スを使用し、糖質 の吸収に配慮。 腎不全 ＜テルモ＞ タピオンα 200kcal/200ml 砂糖を使わず、糖質 50％以下に抑えてい る。糖質にタピオカデ キストリンを使用。 耐糖能低下 腎疾患用 肝疾患用 リーナレンＬＰ 医薬品 ＜味の素＞ ヘパンED 310kcal/300ml BCAAを中心に、さ まざまなビタミンや ミネラルを配合。 食品 医薬品 ＜大塚＞ アミノレバンEＮ 210kcal/200ml BCAAを中心に、さ まざまなビタミンや ミネラルを配合。 食品 ＜アクトケア＞ ヘパスⅡ 150kcal/125ml BCAAの他、EPA・ DHAなども配合。 ＜明治＞ リーナレンMP 400kcal/250ml 少量・高エネルギー。蛋白 質・カリウム・リン・ナトリウ ムを控え、糖質の吸収に も配慮。 呼吸器疾患用 レナウェル3 食品 ＜テルモ＞ レナウェルA 200kcal/150ml 少量・高エネルギー。蛋白質 ・カリウム・リン・ナトリウムを 控えている。食物繊維・鉄・ 水溶性ビタミンを強化。 食品 食品 ＜アボット＞ プルモケアEx 350kcal/240ml 低糖質で、呼吸商に 配慮。 ＜コーワ＞ ライフロンＱＬ 200kcal/150ml 低糖質。コエンザイ ムＱ10を配合。 食品 ＜アボット＞ オキシーパ 375kcal/250ml 低糖質で、呼吸商に 配慮。消炎作用のＥ ＰＡなどを強化。 12 水分制限疾患用 食品 医薬品 ＜アボット＞ エンシュア・H 375kcal/250ml 少量・高エネルギー ＜テルモ＞ テルミール2.0α 400kcal/200ml 少量・高エネルギー 食品 ＜ネスレ＞ アイソカル2K 400kcal/200ml 少量・高エネルギー 半固形化栄養剤 創傷・褥瘡用 免疫強化用 食品 ＜味の素＞ インパクト 250kcal/250ml 核酸ＲＮＡ・ＥＰＡ・Ｄ ＨＡ・アルギニンを含 む。 食品 ＜大塚＞ アノム 200kcal/200ml 核酸ＤＮＡ・ＥＰＡ・ＤＨＡ・ アルギニン・グルタミンを 含む。抗酸化成分ポリフ ェノールなども配合。 半固形化栄養剤 ①誤嚥性肺炎の原因になりうる逆流が起こりにくい。 ②注入時間が短くてすむ。 ③胃の蠕動運動がおこりやすい。 食品 ＜ネスレ＞ アイソカル アルジネード 100kcal/125ml アルギニン強化。 食品 ＜ニュートリー＞ ブイクレス 80kcal/125ml 一日摂取基準の2～ 3倍のビタミン類を含 有、微量元素・コエ ンザイムQ10も強化 。 食品 ＜アボット＞ アバンド 79kcal/24g ＨＭＢ・グルタミン・ア ルギニンを強化。 半固形化栄養剤 （粘度調整食品による半固形化） ジャネフ REF-P1 カルシウムイオンと反応してゲル化。 カルシウム含量の多い流動食(栄養剤)を胃の 中でトロリとさせる。 大塚製薬 ハイネゼリーアクア 容量250g 水分202g 熱量200kcal 粘度6000mPa・S ～経鼻胃管でも注入できる～ 13 メイバランスＲ 熱量：３００kcal 水分：２５１ml 食塩相当量：１.４g 《特徴》 水分・ナトリウム含量が多い（水分補給不要） 朝 昼 夕 合計 熱 量 1パック 300 1パック 300 2パック 600 1200 kcal kcal kcal kcal 水 分 251ml 251ml 502ml ＋ 白湯 ＋ 白湯 ＋ 白湯 200ml 200ml 100ml メディエフバック ＧＲＥＥＮ 熱量：３００kcal 水分：４００ml ナトリウム：１.５g 内容量：４４７ml ＢＬＵＥ 熱量：３００kcal 水分：５００ml ナトリウム：１.９g 内容量：５４７ml ＹＥＬＬＯＷ 熱量：４００kcal 水分：５００ml ナトリウム：１.９g 内容量：５６２ml 熱量：３００kcal 水分：４００ml 食塩相当量：１.５g メイバランスＲ ＧＲＥＥＮ 1504 ml 朝 昼 夕 合計 熱 量 1パック 300 1パック 300 2パック 600 1200 kcal kcal kcal kcal 水 分 400ml 400ml 800ml ＋ 白湯 ＋ 白湯 ＋ 白湯 0ml 0ml 0ml 1600 ml 14