サーパス香川アイスホッケークラブ・フェローズクラブ事務局 500 1,000

 サーパス香川アイスホッケークラブ・フェローズクラブ 入会申込書
（個人会員・キッズ会員用）
申込日
1 個人一般会員 （ 一口：2,000円）
区分
年 月
口
日
円
2
個人一般会員（高校生） 1,000
円
3
キッズ会員（中学生以下） 500
円
ふりがな
担当部署
法人名
担当者
ふりがな
性 別
１．男 ２．女
生年月日 西暦 年 月 日生
お名前
年 齢
才
※ 小学生・中学生の方は、○印・学年をご記入ください 小 学 ・ 中 学 （ ）年生 〒
ご住所
TEL
FAX
E-mail
保護者同意書
（キッズ会員のみ）
続 柄
私は上記申込内容を承諾いたします。
ふりがな
保護者
印
お名前
個人情報のお取り扱いについて
ご記入いただいたお客様の個人情報は、サーパス香川アイスホッケークラブ・フェローズクラブの活動に
必要な範囲内で利用し、お客様の同意無しに他の目的で利用することはありません。
掲載をいっさい希望されない方は右欄に、✔を入れてください。
※なお、詳細につきましてはホームページ（http://www.surpass-icehockey.com）をご覧ください。
お問い合せ・お申込み先
サーパス香川アイスホッケークラブ・フェローズクラブ事務局
〒761-0101 香川県高松市春日町381番地 ㈱K・I・Eコーポレーション内
TEL&FAX： （０８７）８４３−０２６２
E−mail ： feｌｌows-club＠surpass−icehockey．com
担当者