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記入例 - 福山市
競争入札（見積）参加資格審査申請書（物品） 確認票・預り票 ※受付印 商号又は名称（ゴム印可） ※担当者 株式会社広島電機販売 記入しないでください。 ○印は必ず提出 △印は必要がある場合には必ず提出 提 出 書 類 法人の 場 合 個人の 場 合 １ 競争入札（見積）参加資格審査申請書 （様式１－１） ○ ○ ２ 物品の種目及び品目等，問い合わせ先 （様式１－２） ○ ○ ３ 当該営業に関する許可・認可・登録等 （様式１－３） ○ ○ ４ 資格審査票 （様式１－４） ○ ○ ５ 誓約書 （様式１－５） ○ ○ 入 し ６ 委任状 （様式２） △ △ な ７ 認定通知用返信封筒（８２円切手貼付） ○ ○ ８ 受付確認用返信封筒（８２円切手貼付） ９ 印鑑証明書（写し可） 10 登記事項証明書（写し可） 11 市税の完納証明書（写し可）又は申立書 12 申 請 者 チェック 福 山 市 チェック 記 い △ ○ △ 各種証明は３ヶ月以内に 発行されたものを有効と ○ で く だ します。 － さ ○ ○ ○ い 。 消費税及び地方消費税の納税証明書（写し可） ○ ○ 13 決算書（写し可） ○ ○ 14 許認可等証明書（写し可） △ △ （様式３） ※ 各種証明書は，受付日当日を基準とし，３か月以内に発行されたものを有効とします。 必要な書類が揃っているか， ※ この確認票 この確認票・ 確認票・預り票は，申請書類一式の 申請書類一式の一番上に 一番上に置いてください。 いてください。 提出前に必ずチェックしてく 書類はとじないでください。また，表紙などを付けないでください。 ださい。不備がある場合は， ※ 必要な 必要な書類が 書類が揃っているか， っているか，提出前に 提出前に必ずチェックしてください。 ずチェックしてください。 受付ができません。 ※マイナンバー（ マイナンバー（個人番号） 個人番号）が記載されている 記載されている書類 されている書類は 書類は，該当箇所を 該当箇所を塗りつぶして提出 りつぶして提出をして 提出をしてください をしてください。 ください。 記入しないでください。 2016－管－85 A4 再生 55 2016.10 500 様式１－１ 「※」のある欄は，記入しないでください。 ※新規 継続 ※相手方番号 ※登録番号 競争入札（見積）参加資格審査申請書（物品） 「本店等の 本店等の所在地」 所在地」欄及び 欄及び「商号又は 商号又は名称」 名称」欄 法人の場合，登記事項として記載されている所在地及び ２０１６年１１月１４日 福 山 市 長 様 商号を記入してください。 個人の場合，住民票に記載されている住所及び店名等の ２０１７年度（平成２９年度）及び２０１８年度（平成３０年度）における福山市が発注 名称を記入してください。 する物品の購入等に係る競争入札又は見積り合わせに参加したいので，必要書類を添えて申 請します。 登記事項の所在地又は住民 〒（１０２－００９３） 票の住所と異なる場合に記 本店等所在地 入してください。 東京都千代田区平河町二丁目４番１号 〒（ － ） （実際の所在地） 申 ヒロシマデンキハンバイ 請 （フリガナ） 商号又は名称 株式会社広島電機販売 代 代表取締役 実 者 印 電話 番号 表 者 二郎 FAX （０３）３２６３－０９６６ 番号 「代表者」 代表者」欄 （０３）３２６３－０９６６ 支店等所在地 受 広島 法人の場合は，役職及び名前を 〒（７２０－８５０１） 福山市東桜町３番５号 記入してください。 ヒロシマデンキハンバイフクヤマシテン （フリガナ） 商号又は名称 株式会社広島電機販売福山支店 任 支店長 福山 一郎 者 代 電話 番号 振 込 口 座 表 者 FAX 番号 （０８４）９２８－１０１７ （０８４）９３１－２４６０ 使用印鑑 金 融 機 関申請の手引（Ｐ４）を確認してく 名 金融機関名 福山銀行 店舗名 ださい。 預 金 種実印を使用する場合も押印して 目 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 東桜町支店 ・ その他 口 座 番 号 ください。 カ ） ヒ ロ シ マ デ ゛ ン キ ハ ン ハ ゛ イ 口座名義人ｶﾅ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ フ ク ヤ マ シ テ ン 使 用 印 鑑 受 付 年 月 記入しないでください。 日 福山市との取引に当たり，入 札，見積り，契約締結，代金 の請求及び受領等に使用する 印鑑を右のとおり届け出ま す。 （押印） 受付 審査 財務 ＤＢ 次長 課長 記入しないでください。 2016－管 85－2 A4 再生色 70 2016.10 500 様式１－２ ①本市との取引を希望する物品の種目及び品目等 （手引Ｐ.７～９参照） ※種目及び品目は，登記事項に記載された目的に基づいて選択し，番号に○を付けてください。 ※このうち特に入札参加を希望する種目については,「入札希望」欄に◎を付けてください。 ＜記入例＞ 種 目 ② 種 目 品 品 ①２３④５ 入札 希望 目 １ １２３４５６７８９ ② ①２３④⑤ ③ ①②③４⑤ ４ １２３４５６７ ５ １２３４ ６ １２３４５６７ ⑦ ①②３ ８ １２３４５６ ９ １２３４５ 目 ◎ 入札希望 ◎ 物 物 品 等 の 名 称 文房具用品，印刷機，複写機 品 等 の 名 称 文房具，事務用品，印刷機，シュレッダー，ロッカ ー，スチール書架，机，椅子，カウンター パソコン，コンピュータ周辺機器，コンピュータソ フト，サーバ，トナーカートリッジ 「入札希望」 入札希望」欄 入札を希望する場合は「◎」を付けてください。 （数の制限はありません。 ） １０ １２３ １１ １２３４ ◎ 家庭用冷蔵庫，洗濯機，デジタルカメラ，乾電池， 電球，蛍光管，プロジェクター ⑫ ①２③４５６ ◎ 教材，教育用機器，理化学実験用器具，保育用品， 玩具 ⑬ １２③４ ◎ ギフト，贈答品全般 １４ 「物品等の 物品等の名称」 名称」欄 「○」をつけた種目・品目に対応す る欄に，物品の名称又は商品名をで きるだけ詳しく記入してください。 １２３４５ １５ 「種目」 種目」欄及び 欄及び「品目」 品目」欄 １２３４５６ 申請書の手引（Ｐ７～Ｐ９）別表１を １６ 参照し，本市との取引を希望する種目 １２３ 及び品目に「○」をしてください。 （数 １７ １８ １ ２ ３ ４ ５ ６） ７ の制限はありません。 ８ ９ 10 11 12 13 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 ②問合わせ先 所属・職名・名前 電話番号 総務課・福山花子 084-928-1017 電子メールアドレス [email protected] 様式１－３ 当該営業に関する許可・認可・登録等 所有している許可証等がある場合は，チェック欄に○をつけてください。記載のない許可証 等を所有している場合は，その他の欄に直接記載をしてください。 （有効期限内の許可書等の写しを必ず添付してください。） ・所有している許可証等がない場合は，こちらに○をつけてください。 印刷・看板・シール 福山市屋外広告業登録済証 特例屋外広告業届出済証 車輌船舶板金 所有している許可証等がない場合 自動車分解整備事業認証書 は， 「○」をつけてください。 指定自動車整備事業指定書 石油燃料気体 液化石油ガス販売事業許可証（ＬＰＧ） 高圧ガス保安法第５条許可証 揮発油販売業登録済通知書 危険物一般取扱所設置許可証 石油製品販売業届出 理化学・厨房・消防・工具 特定計量器販売事業届出 薬品医療機器 薬局開設許可証 卸売販売業許可証 医薬品販売業許可証 医療機器製造販売業許可証 高度管理医療機器販売等許可証 毒物劇物一般販売業登録票 麻薬卸売業者免許証 動物用医薬品一般販売業許可証 衣料・寝具・手芸・ゴム 室内装飾品防炎表示者認定書 農薬・園芸肥料・動物 毒物劇物農業用品目販売業登録票 原材料・木材・水道資材 採石法第３２条に係る登録証 砂利採取法第３条に係る登録証 食料品調味料 乳類販売業 食肉販売業 魚介類販売業 加工水産物販売業 ※その他 申請する登録種目において，営業を行う上で必要な場合に記入してくだ さい。 「※」のある欄は，記入しないでください。 様式１－４ 資 直前決算１年間（ 格 年 審 月 査 日 票 ～ ① 自己資本額 ② 機械器具の 機械器具の所有額 年 月 日） ③ 販売実績高 ※印の欄は記入しないでください。 添付書類として提出する決算書又 ①自己資本額 法人 自己資本合計 は収支決算書に基づき，記入して ください。 1 ※審査欄 千円 2 【うち資本金】 千円 個人 事業主借勘定＋元入金＋青色申告特別控除前の所 3 得金額－事業主貸勘定 千円 ※直前の事業年度末における払込資本金に積立金及び繰越金を加えた額とする。 ②機械器具の所有額（固定資産償却後の額） 機械及び装置 車両等運搬具 工具器具備品 4 5 6 千円 合 計 ※審査欄 7 千円 千円 千円 ※直前事業年度決算における機械及び装置，車両等運搬具並びに工具器具備品の価額とする。 ③販売実績高 ④営業年数（申請書提出年の１月１日現在） 8 9 ※審査欄 創業年月日 ※審査欄 1983 年 9 月 22 日 10 現組織への 変更年月日 年 月 日 11 営業年数 30 年 千円 ※直前事業年度決算１か年間における販売高とする。 ⑤常勤の従業員数 事務職 全 社 営業職 技術職 その他 合 計 ２０ ３０ ５０ １００人 ２ ５ ２ ９人 うち委任先営業所等 ※審査欄 ※申請書提出年の１月１日現在で，雇用期間を特に限定することなく雇用された者でその事業の専従者を対象とする。 ※ ⑤常勤の 常勤の従業員数 役員等を含む人数を記入してください。派遣又 総合審査 は出向社員，パート，アルバイト等は含みませ ん。 総合点数 受任者の届出をしている場合は，受任先の支 等級格付 Ａ Ｂ Ｃ 店・営業所等の従業員数についても記入してく 企業規模 所在地 １ 大 企 業 １ 市内 ２ 準市内 ２ ださい。 中小企業 ３ 近県 ４ その他 様式１－５ 誓 約 書 ２０１６年１１月１４日 様式１－１に記載した申請者名で 記入してください。（法人の場合は 役職も記入してください） 印鑑は必ず実印を押印してくださ 福 山 市 長 様 い。 所 在 地 東京都千代田区平河町二丁目４番１号 商号又は名称 株式会社広島電機販売 代 表 者 名 代表取締役 実 印 広島 二郎 私は，次の事項について誓約します。 また，これらに万一違反する行為があったときは，入札参加資格の取消しの処分を受けて も異議を申し立てません。 １ ２０１７年度（平成２９年度）及び２０１８年度（平成３０年度）の競争入札（見積） 参加資格審査申請書（物品）及び添付書類の全ての事項は，真実に基づいて記載したもの です。 ２ 次のいずれにも該当しません。 （１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４（同令１６７条の１１ 第１項において準用する場合を含む。）に定める者 （２）不渡手形又は不渡小切手を発行して，銀行当座取引を停止された者で，２年を経過し ない者 （３）消費税及び地方消費税並びに福山市に納付すべき市税を滞納している者 （４）営業に関し，法令の規定による必要な許可，認可等を得ていない者 （５）代表者又は自社の役員等が，福山市暴力団排除条例（平成２４年条例第１０号）第２ 条第２号又は第３号に該当する者 ３ 福山市の物品購入等に係る入札（見積）参加資格者として認定を受けたときは，入札， 見積り，契約等に係る関係法令及び諸規程を遵守し，誠実にこれを履行します。 ４ 福山市個人情報保護条例（平成１５年条例第３８号）については，制定の趣旨を尊重し， 遵守します。 ５ 納付すべき市税については滞納しないことを誓約し，また認定期間中に納付状況につい て調査されることに同意します。 申請者（本店）の代表者が，受任者（支店長・営業所長等）を代理人と定め 様式２ て本市と取引する場合のみ提出してください。受任者がある場合は，入札・ 見積り等は受任者で行うこととなります。 委 任 状 様式１－１に記載した申請者名で記入 ２０１６年１１月１４日 してください。（法人の場合は役職も記 福 山 市 長 様 入してください） 印鑑は必ず実印を押印してください。 委任者 本 店 等 所 在 地 東京都千代田区平河町二丁目４番１号 実印 商号又は名称 株式会社広島電機販売 代 表 者 名 代表取締役 広島 二郎 私は，次の者を代理人と定め，福山市との間における次の事項に関する権限を委任します。 なお，本委任を解除し，又は変更する場合には，双方連署の上届出のない限り，その効力の ないことを誓約します。 受任者 支 店 等 所 在 地 福山市東桜町３番５号 使用印鑑 商号又は名称 株式会社広島電機販売福山支店 代 表 者 名 支店長 福山 委 任 事 項 一郎 様式１－１に記入した受任者を記入し， １ 見積り及び入札に関する事項 使用印鑑を押印してください。 ２ 契約締結に関する事項 ３ 契約金及び保証金の請求及び受領に関する事項 ４ 復代理人の選任に関する事項 ５ その他契約に関する一切の事項 ６ 委任期間 委任事項を制限することはできません。 年 月 日から 年 月 日まで 2016－管 85－3 A4 再生 55 2016.10 500 福山市に納税義務がない場合に提出してください。 （市税の完納証明書を提出 様式３ しない場合は必ず提出してください。 ） 申 立 書 様式１－１に記載した申請者名で記 入してください。 （法人の場合は役職 ２０１６年１１月１４日 も記入してください） 印鑑は必ず実印を押印してください。 福 山 市 長 様 申 立 人 所 在 地 東京都千代田区平河町二丁目４番１号 （申請者） 実 印 商号又は名称 株式会社広島電機販売 代 代表取締役 表 者 広島 二郎 私は，２０１７年度（平成２９年度）及び２０１８年度（平成３０年度）における福 山市が発注する物品の購入に係る競争入札（見積）参加資格審査申請を行うに当たり， 次のとおり申し立てます。 １ 福山市内に事務所，事業所又は住所を有しておりません。 ２ 福山市内に固定資産を有しておりません。 ３ 福山市内に居住する従業員又は福山市内に居住した従業員に係る市民税の特別 徴収義務者ではありません。 ４ その他福山市に納付すべき確定した市税はありません。 （注）この申立書は，福山市へ納税義務がない場合に提出してください。 福山市へ納税義務がある場合は，市税の完納証明書を提出してください。 2016－管－85－4 A4 再生 55 2016.10 500