食道静脈瘤

2013年6月7日
救急部カンファレンス
食道静脈瘤
肝胆膵センター
佐々木由子
食道・胃静脈瘤
食道・胃静脈瘤
食道・胃静脈瘤は、門脈ー大循環系に生じる側副血行路である。
→発生には門脈圧の上昇が関与する（12mmHg以上）
門脈圧亢進をきたす疾患
肝硬変など慢性肝疾患
ウイルス性肝炎(HBV, HCV)
原発性胆汁性肝硬変(PBC)
原発性硬化性胆管炎(PSC)
自己免疫性肝炎(AIH)
アルコール性、非アルコール性脂肪肝
特発性門脈圧亢進症(IPH)
Budd-Chiari症候群
膵炎
肝臓癌、膵臓癌
食道静脈瘤の供血路
１. 左胃静脈
２. 後胃静脈
３. 短胃静脈
食道静脈瘤内視鏡所見記載基準
Location（占拠部位）
Ls:superior 上部食道まで認める
Lm:middle 中部食道まで及ぶ
Li: inferior 下部食道に限局
Form（形態）
F0 静脈瘤なし
F1 直線的静脈瘤
F2 連珠状静脈瘤
F3 結節・腫瘤状静脈瘤
Color（色調）
Cw: 白色 静脈瘤(white)
Cb: 青色静脈留(blue)
Red color sign(発赤所見）
RC0
RC1 RC2
RC3
Bleeding sign（出血所見）
spurting bleeding(噴出性)
oozing(にじみ出る)
red plug(赤色栓)
white plug(白色栓)
Mucosal finding（粘膜所見）
Erosion
ulcer
scar
食道静脈瘤
Li, F1,Cb,RC0
Lm, F2,Cb,RC1
Lm, F3,Cb,RC3
治療適応
①出血所見を認める静脈瘤
②出血既往のある静脈瘤
③形態がF2以上もしくはRC sign 2以上
食道静脈瘤(破裂時)の治療
①バルーンタンポナーゼ法 S-B tube
②内視鏡治療
１．内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）
２．内視鏡的硬化療法（EIS）
３．組織接着剤注入法Histoacryl/CA法
③血管内治療
TIPS(経皮的肝内門脈シャント術)
④薬物療法
Propranolol, vasopressin, nitroglycerin
⑤外科治療
直達治療(Hassab), 選択的シャント手術
静脈瘤破裂時の緊急止血術
①バルーンタンポナーゼ法：S-B tube
S-B tubeで80％以上の症例で有効に止血されるが、
止血は一時的である。
Vasopressinなどの薬物治療療法に比して成績はよい。
50％以上の症例でバルーンをdeflateすると再出血を生じ
たという報告がある
また肝機能予備能が少ない患者の方が再出血率が高い
②内視鏡治療：EVL,
EIS
胃静脈瘤に対しては組織接着剤注入法(Histoacryl/CA法)
後にBRTOやEIS追加する
バルーンタンポナーゼ法：S-B
TUBE
合併症：誤嚥、食道破裂、食道びらん、粘膜壊死など
静脈瘤破裂
確実な止血が目標
静脈瘤破裂を生じた患者の30%～40％は2～3以内に再出血する。
EVL:内視鏡的静脈瘤結紮術
EVL:内視鏡的静脈瘤結紮術
＜利点＞
安全・簡便な手技とされている
他臓器障害の可能性が低い
内視鏡室で施行可能であり、人員もあまり必要とはされない
＜欠点＞
根治性に関してはEISに劣る
加療後の出血例では止血部位に
結紮できないことがある
EIS: 内視鏡的硬化療法
＜利点＞
硬化剤(5% EO)を血管内注入し、血管内皮障害を起こし供血路の血栓化を促す。
施行中の造影検査で精密な血行動態を把握できる。
EVIS(静脈瘤造影)
EIS後の血栓化した静脈瘤
BRTO
（バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術）
胃静脈瘤のうち流出路が
左腎静脈や下大静脈へ注
いでいるものは内視鏡的
治療では効果が期待しに
くい。
B-RTOでは、胃腎シャン
トを使用し、バルーンで
流出路を閉塞させ、硬化
剤を静脈瘤内に停滞させ
ることで塞栓効果を発揮
します。
吐血への対応
１．バイタルサインの把握
意識レベル、血圧、脈拍、呼吸など
ショックの5徴(蒼白、虚脱、冷汗、脈拍触知不能、呼吸不全)
症状(高度脱水、高度貧血、頻回の嘔吐、肝硬変、腹壁緊張、腹膜刺激徴候)
ショック指数 重症度 出血量
0.5～1.0
軽症
1000ml以下
～1.5
中等症
約1500ml
～2.0
重症
約2000ml
２．血管確保し、十分な輸液、輸血を考慮し
循環動態の安定に努める。
救急搬送における重症度・緊急度判断基準作成委員会報 告 書