Comments
Description
Transcript
関節リウマチおよび他の多発性関節炎
194 関節リウマチおよび他の多発性関節炎 Rheumatoid Arthritis and other Polyarthritides [要 旨] 3 領域以上の関節に炎症を認めるとき多発性関節炎と称するが，原因疾患は多数あ る。原因疾患の診断を進める時，医療面接にて，①発症は急性？/潜行性？，②経過は一過性？/ 慢性(持続性)？，③遊走性？，④家族歴，などをよく聴取する。さらに身体所見にて，①対称性 関節炎？，②関節以外の全身所見，③罹患関節の特徴(大関節？/小関節？，手指関節の場合 DIP 関節は罹患しているか？)，などにより疾患を絞ることが可能である。また，炎症反応(CRP，赤 沈，白血球数など)の有無や程度によりさらに疾患を絞ることができる。関節 X 線検査により骨 びらんの有無を確かめることが必要である。自己抗体検査としてのリウマトイド因子は関節リウ マチに特異的な検査ではないので，陽性であるからといって安易に関節リウマチであると判断し てはいけない。近年，関節リウマチの特異的自己抗体として抗 CCP 抗体が開発されてきた。早 期に関節リウマチと診断し，早期に十分な治療を施すことが予後を改善するとされ，疑わしい患 者はリウマチ専門医へ積極的に紹介することが求められている。 [キーワード] 骨びらん，変形性関節症，ウイルス性関節炎，リウマトイド因子，画像検査 =-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-= ■臨床症状 関節リウマチ(RA)は慢性に持続する(6 週間以 っているが，これにリウマトイド因子(RF)およ び関節単純 X 線検査の変化(骨びらん像)の 2 項 目を加えた 7 項目中 4 項目を満たせば RA と診断 上)3 領域以上の関節炎(多発性関節炎)が主であ (感度 92 %，特異度 89 %)，治療方針を検討する。 り，有効な治療を施さないと関節破壊を生じ，関 RA 以外の多発性関節炎をきたす疾患は関節症状 節変形・拘縮，筋萎縮をきたし肢体不自由者とな および関節外症状からある程度疾患を絞ることが る。一方，関節以外の臓器病変(微熱，貧血，体 可能である1)(表1)。 重減少，間質性肺炎，皮膚潰瘍など)を伴うこと がある全身性疾患としての側面もある点に注意す ■確定診断に要する検査 る。RA の活動期には関節の痛み・腫脹・発赤・ 関節症状のある患者が RA か否かの診断手順を 熱感・圧痛などの炎症所見を認め，それが手指 図1に示す。RA に最も特異的な検査は関節 X 線 (PIP 関節，MP 関節)や手関節に好発する。中足 検査による骨びらん像とされる。診断過程におい 趾節，足，膝，肘，頸椎環軸などの関節炎もしば て関節症状は関節痛のみなのかまたは関節炎を呈 しば認められる。また，関節およびその周囲で起 しているのか，さらに罹患関節は単関節であるか 床時に認められるこわばり感が少なくとも 1 時間 または 3ヵ所以上の多関節なのかを身体所見より 以上持続する(朝のこわばり)。さらに，対称性関 把握する。また，発病様式が急性，亜急性または 節炎(ほぼ同時期に両側の同一部位での関節炎)も 潜行性なのか，さらに長期間関節症状が継続して RA の特徴の一つである。リウマトイド結節(骨 いるのかまたは時々寛解がみられるのかを医療面 突起部，関節伸側，関節近傍の皮下結節)も時に 接より聴取する。この医療面接と身体所見からい 出現する。以上の臨床症状と身体所見は米国リウ くつかの疾患に絞り込んだ後に，種々の検査を行 マチ学会(ACR)の RA 分類基準(図1)の項目とな わないと診断の確定ができないばかりか，誤診す 第2章 疾患編・免疫・リウマチ／関節リウマチおよび他の多発性関節炎 195 多発性関節症状を示す疾患は多岐にわたり RA， 関節リウマチ疑い (表1参照) 臨床症状：関節症状の訴え（関節痛のみ？関節炎？） 変形性関節症，ウイルス性関節炎，結晶誘発性関 身体所見：多関節か単関節か？ 節炎(痛風，偽痛風)，SLE や強皮症などの膠原 自然寛解（一過性）？慢性持続性？ 対称性？非対称性？ 手指関節（PIP，MP)，手関節などの罹患は？ 病，血清反応陰性脊椎関節症(ライター症候群， 乾癬性関節炎，強直性脊椎炎など)，腸疾患性関 節炎(潰瘍性大腸炎，クローン病)，再発性多発軟 関節外症状の有無 骨炎，線維筋痛症などを鑑別する必要がある。多 基本的検査 ①炎症マーカー：赤沈，CRP 発性関節症状を示す疾患の確定診断に有用な検査 ②生化学：TP，AST，ALT，LD，ALP，γGT，CK，Cr，T-Cho， を盛り込んだフローチャートを図2に記す。 UA，Na，K，Cl，血清蛋白分画 ■入院治療か外来治療かの判断 ③血液：CBC，WBC分類 ④尿一般検査：pH，比重，蛋白，糖，潜血 関節痛のみの場合は非ステロイド性消炎鎮痛薬 ⑤自己抗体：リウマトイド因子，抗核抗体 (NSAID)を投与しながら外来で経過をみることが ⑥画像検査：罹患関節 X 線，胸部 X 線 多い。しかし，このような例であっても RA の初 ACR の RA 分類基準(1987) ①１ 時間以上の朝のこわばり 期である場合もあり注意深い観察が必要である。 ②医師の診察による ３ ヵ所以上の関節炎 近年，早期 RA に適切な疾患修飾性抗リウマチ薬 ③手指 PIP，MP 関節または手首関節の炎症 (DMARD)を投与することによって疾患予後を改 ④対称性関節炎 ⑤リウマトイド結節 善することが明らかにされてきた。早期 RA の診 ⑥血清リウマトイド因子陽性 断は容易ではないが，RF や抗 CCP 抗体(抗環状 ⑦関節 X 線にて骨びらんまたは明らかな骨密度の低下 シトルリン化ペプチド抗体：保険未収載)と関節 上記①∼④の項目は ６ 週間以上の継続が必要 MRI 検査や関節エコー検査が早期 RA の診断に有 ７ 項目中 ４ 項目を満たせば RA と考え，治療方針の決定を行う。 上記分類基準は，RA を早期に診断するには不適とされるため， 基準を満たさない早期例はリウマチ専門医に相談/紹介すること が望ましい。 全身倦怠感，明らかな血管炎，間質性肺炎など) を伴う例は入院の上精査・加療が望ましい。 ■RA のフォローアップに必要な検査 確定診断(図2参照) 図1 用であるとされている。一方，全身症状(高熱や 関節リウマチが疑われた患者の検査フロ ーチャート RA 患者のフォローアップをする際，活動性や 治療効果判定，副作用モニター，合併症・臓器障 害の有無を行うことが求められる。活動性を判定 る場合もある。多発関節炎を来たす成人患者の場 するための検査として CRP(または SAA)，赤沈， 合，急性発症例ではウイルス性(ヒトパルボウイ 白血球数，血小板数，MMP-3 がある(月 1 回程 ルス B19, 肝炎ウイルスなど)関節炎，性感染性 度の検査を行う 3))。これらの炎症反応を反映し (淋菌性など)関節炎，膠原病(RA, SLE など)に伴 た検査は活動性の高い RA では高値を呈する。血 う関節炎の早期を考慮する必要がある 。ウイル 清 MMP-3 は RA の滑膜炎の広がりと程度をよく ス性が疑われる場合，それぞれの抗ウイルス抗体 反映するが，SLE でも基準値より高くなる例が を測定する。淋菌性関節炎は遊走性を呈するが， しばしばみられ，RA に特異的な検査ではない。 検査としては関節液培養や尿道などからの培養を 治療により関節炎が沈静化すると CRP，MMP-3， 行い診断確定する。実際は性感染症を医療面接か 白血球数，血小板数は改善する。しかし，治療が ら考慮し，速やかな抗生物質投与による反応から 奏功しないとこれらの検査値の改善がなく，全身 診断することが多い(診断的治療)。成人で潜行性 状態の悪化(貧血，低アルブミン血症など)を招く。 2) また，RA の進行とともに骨びらんが明らかに増 196 ガイドライン 2005/2006 多発関節炎を呈する主な疾患とその特徴(文献4)より引用，一部改変) 表1 関節症状の特徴 疾 急 性 患 慢 性 遊 走 性 発 作 性 障害関節 小 関 節 大 関 節 関節外症状/障害臓器 脊 椎 結 節 発 熱 皮 膚 眼 心 肺 腎 消 化 管 肝 末 梢 神 経 リウマチ熱 ＋ ＋ ± ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 淋菌性関節炎 ＋ ＋ ± ＋ ＋ ＋ ± ウイルス性肝炎 ＋ ＋ ＋ ± ＋ ＋ ＋ ウイルス性疾患 ＋ ± ＋ ＋ ＋ ＋ ライター症候群* ＋ ± ＋ ± ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ± ± 潰瘍性大腸炎・ ＋ ± ± ± ± ＋ ＋ ± ± ＋ クローン病 痛風 ＋ ± ＋ ＋ ＋ ± ＋ SLE ＋ ＋ ± ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 強皮症 ＋ ＋ ＋ ＋ ± ＋ ± ＋ RA ＋ ± ＋** ＋ ＋# ＋ ± ＋ ＋ ± ＋ ± 強直性脊椎炎* ＋ ± ± ＋ ＋ ± ＋ ＋ ± ± 乾癬性関節炎* ＋ ± ＋** ＋ ＋ ± ＋ 変形性関節症 ＋ ＋** ＋ ＋ ＋*** サイコイドーシス ± ＋ ± ＋ ＋ ± ± ＋ ＋ ＋ *； HLA-B27 との関連強い #頸椎のみ **；手指関節病変 : RA は DIP 病変はみられないが，変形性関節症や乾癬性関節炎は DIP 病変が主である ***； DIP : Heberden nodule，PIP : Bouchard nodule 多発性関節炎/関節炎 医療面接/身体所見(表1参照) 基本的検査(図1参照) 膠原病？ 結晶誘発性 関節炎？ 感染性 関節炎？ 基本的検査：リウマトイド因子， 抗核抗体，CH50 血清尿酸値，関節液検査 （尿酸結晶，CPPD結晶の 証明） 追加検査：抗dsDNA抗体，抗RNP抗体，抗Sm抗体， 抗SS-A抗体，抗SS-B抗体，抗Scl-70抗体， 抗リン脂質抗体，抗好中球細胞質抗体， 抗CCP抗体*，Ｃ3，Ｃ4，MMP-3，フェリチン ヒトパルボウイルスB19， HBs抗原/抗体，HCV抗体など， 分泌物などから淋菌などの検出 血清反応陰性脊椎関節 症？・反応性関節炎？ HLA-B27*，細菌検査（エルシニア菌， 淋菌など），細菌に対する抗体検査， MRI などの画像検査 変形性関節症？神経原性関節症？ *保険未収載 その他の原因による関節症？ 図2 多発性関節痛/関節炎の診断手順と検査(文献4)より引用，一部改変) 第2章 疾患編・免疫・リウマチ／関節リウマチおよび他の多発性関節炎 加するので定期的(1 回/年)な関節 X 線検査を行う。 197 あり，HbA1c，総コレステロール，TG，骨密度 RF は治療が奏功すれば低下∼陰性化する。RF 検 検査を適宜行う。NSAID による消化性潰瘍発生 査は 3∼6ヵ月に 1 回でよい。一方，RA の合併症 も時に自覚症状に欠ける例があるので，CBC で としてアミロイドーシス，呼吸器疾患(間質性肺 貧血を適宜チェックし，貧血がみられたら便潜血 炎など)，末梢神経障害，皮膚潰瘍などが知られ や内視鏡検査を施行する。 ている。特に間質性肺炎，末梢神経障害，皮膚潰 瘍などは血管炎の存在を考えるべきで本邦では悪 ■専門医にコンサルテーションするポイント 性関節リウマチ(MRA)として難病指定されてい リウマチ・膠原病専門医にコンサルトするポイ る。MRA は CRP 高値，RF 高値，血清補体価低 ントは，① 6 週間経っても診断のつかない関節痛 値がみられ，多発性単神経炎を認める例では末梢 患者，②発熱など全身症状の強い関節炎患者，③ 神経生検による血管炎の証明により診断される。 早期 RA が疑わしい患者，④妊娠中または分娩後 アミロイドーシスは RA のコントロールが長期間 の膠原病患者，⑤関節穿刺または滑膜生検の必要 不良であった患者に発症することが多いが，血清 な患者，などがあげられる。 Cr 上昇を伴う尿蛋白陽性が認められた時は疑う 参考文献 べきであり，積極的に生検(消化管，腎臓など)を 行う。間質性肺炎の把握は胸部 CT，血清 KL-6 測定によって行う。 ■治療に伴う副作用チェックのための検査 1) Hübscher O : Pattern recognition on arthritis. In Klipper and Dieppe PA(ed): Rheumatology. London :Mosby ;1998. Section 2, Chapter 3, p.1∼6. 2) American College of Rheumatology Ad Hoc Com- RA は長期間薬物投与が必要であるため，薬物 mittee on Clinical Guidelines: Guidelines for the に対する副作用の発現を監視する必要がある。現 initial evaluation of the adult patient with acute 在最も使用頻度の高いメトトレキサートは肝障害 musculoskeletal symptoms. Arthritis Rheum 39 : 1 や骨髄抑制の発生に気をつける。効果のみられる ∼8, 1996 例で AST や ALT の値が 100 以下である場合は直 ちに中止せずに経過をみてゆくことが多い。しか 3) 吉田 浩 : RA または他の炎症性多発性関節症. 編集 日本臨床検査医学会 ｢日常初期診療にお し，稀ではあるが間質性肺炎が出現することがあ ける臨床検査の使い方｣ 小委員会, 診断群別臨 り，放置すると致死的になることがあるので，空 床検査のガイドライン 2003∼医療の標準化に向 咳に注意し胸部 X 線検査，血清 KL-6 値，SpO2 けて∼. 東京 : 宇宙堂八木書店. 2003. p.92∼95. は投与開始 1ヵ月以内に一度はチェックしたほう 4) 大田俊行 : 関節リウマチおよび他の炎症性多発 がよい。ステロイド使用例は糖代謝異常，脂質代 性関節症. 包括医療と臨床検査 謝異常，高血圧，骨粗鬆症の発生に注意が必要で 刊号 31 : 1059∼1064, 2003 検査と技術増