記載例

退職所得の受給に関する申告書
＜基金番号＞
当基金の基金番号
＜加入員番号＞
加入員証の番号をCDを含め右詰めで
ご記入ください。前ゼロは省略できます。
「１１５６」をご記入ください。
＜受給者欄・Ａ欄＞
＜退職手当等の支払いを受けることとなった年月日＞
必ずご記入ください。
退職日をご記入ください。
＜この申告書の提出先から受ける退職手当等の勤続期間＞
自：加算適用開始日
至：退職日
をご記入ください。
＜１月１日現在の住所＞
上記現住所と同じ場所は
「同上」とご記入ください。
＜Ｂ欄＞
＜印鑑＞
事業所から退職所得の支払いを
浸透印はお受けすることができません。
受けた際には、その源泉徴収票の
請求者ご本人が自著した場合にも省略できません。
内容を記載し、その写しを添付してください。
このオレンジ色の申告書は脱退一時金
または選択一時金だけを請求するときの
申告書です。
同時に退職年金を請求する方は、
緑色の書式になりますが、内容は同じです