児童福祉施設等専用申請書（表面）（PDF：231KB）

様式第2号（第6条関係）
受付印
松山市臨時福祉給付金　申請書（請求書）（施設入所児童等用）
（あて先）松山市長　裏面の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、臨時福祉給付金を申請します。
（太枠内に、黒ボールペンで施設入所児童等が入所する施設等の名称等をご記入ください。）
施設等の名称
施設等の種類
施設等が所在する住所又は里親住所地
設置者等の名称
電話　（　）
１．申請方法（太枠内に、黒ボールペンで選択する申請方法に「◯」をご記入ください。）
Ａ 施設職員等による代理申請
（下記の２． ６． （Ａ）を記載するとともに、３．の記載内容をもとに、別紙様式１を記載、添付してください。）
Ｂ
本人による申請
（下記の４． ５． ６． （Ｂ）を記載してください。）
記入日
２．代理申請を行う者（太枠内に、黒ボールペンでご記入ください。）
（　フ　リ　ガ　ナ　）
代理人
性　別
代　理　人　氏　名
代
理
人
㊞
代　理　人　生　年　月　日
大正
昭和
平成
男・女
年
月
平成
年
月
日
代理人の施設等における役職
日
３．上記２．の者が所属する施設等に入所等している支給対象者
上記２．の代理申請を行う者（以下【a】といいます。）が、その者が所属する施設等に入所等している支給対象者（以下【b】といいます。）を代
理して、申請する場合には、【b】の氏名等及び受取口座を別紙様式１にご記入ください（この場合、【b】は、それぞれ裏面（１）～（８）に誓約・同
意し、【a】に申請・請求を委任するものとします。）。
記入日
４．申請・受給者（太枠内に、黒ボールペンでご記入ください。）
（　フ　リ　ガ　ナ　）
生　年　月　日
性　別
氏　名
㊞
大正
昭和
平成
男・女
年
月
平成
年
月
日
住所（平成26年1月1日時点の住民票所在地）
日
※施設等が所在する住所又は里親住所地と同じ場合は記載不要
５．加算措置（太枠内に、黒ボールペンでご記入ください。）
加算措置
以下の1.又は2.に該当する場合にのみ、加算措置対象番号を記入の上、必要書類を裏面に貼付してください。
対象番号
※加算措置対象一覧の②～⑪に該当する場合は、松山市で自動的に加算措置を行いますので記入不要です。
1. 加算措置対象番号①を受給している児童等で、(1)、(2)、(3)又は(4)に該当する場合
(1)平成２６年１月２日以降に松山市を転出した方
(2)日本年金機構に住民票の住所ではなく居所を住所として登録している方
(3)共済組合等（国家公務員共済組合連合会、地方公務員共済組合、日本私立学校振興・共済事業団）が支給する年金のみを受給している方
(4)年金の裁定請求を遅れてした方又は手続き中の方及び平成26年4月分又は5月分から新たに基礎年金を受給した方のうち一部の方
2. 加算措置対象番号⑫を受給している場合
加算措置対象一覧
① 老齢基礎年金、障害基礎年金、遺族基礎年金等　② 児童扶養手当　③ 特別児童扶養手当　④ 障害児福祉手当　⑤ 特別障害者手当　⑥ 経過的福祉手当　⑦ 原爆被爆者諸手当　⑧ 毒ガス障害者対策手当　⑨ ガス障害者対策手当　⑩ 予防接種法に基づく健康被害救済給付金
⑪ 新型インフルエンザ予防接種健康被害救済給付金　⑫ 副作用救済給付又は感染救済給付
６．受取方法（太枠内に、黒ボールペンで希望する受取方法に「◯」をご記入ください。）
Ａ 支給対象者ごとに別紙様式１記載の指定の金融機関口座への振込を希望（施設職員等による代理申請の場合）
Ｂ
指定の金融機関口座（４．の申請・受給者の口座に限ります。）への振込を希望
（太枠内に、黒ボールペンで指定する金融機関口座情報をご記入ください。）
支　店　名
金　融　機　関　名
銀行
金庫
信組
信連
本店(所)
支店(所)
出張所
農協
漁協
信漁連
分　類
口　座　番　号
（　フ　リ　ガ　ナ　）
（右詰めでご記入ください。）
口　座　名　義　人
普通
当座
※ゆうちょ銀行を選択された場合は「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き
下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
金融機関コード
※コードは記入不要です。
※以下、松山市使用欄
支給対象者
加算措置対象者
支店コード
支給額合計