2（付票）（PDF形式 103 キロバイト）

別紙１
引取り申請書（付票）
引取り申請者名：
（署名または記名押印）
①提示身分証明書
□自動車運転免許証
□健康保険証
□その他（
②犬猫等販売業者ですか？
□はい
③家族全員の同意を得ていますか？
□得ている
□得ていない
）
□いいえ
④引取りを申請する理由は何ですか？※
引取り申請
⑤引取りを申請する前に、譲渡などの取り
組みを十分に行いましたか？
□行った（
（譲渡先を探していない場合は引取り拒否にな
□行わなかった
）
る場合があります。
）
⑥これまでに何度引取り申請を行いまし
たか？
□今回が初めて
（繰り返し申請をしている場合は、引取り拒否に
□今回が（
）回目
なる場合があります。
）
※引取りを申請する理由の例
飼い主の死亡・病気、家族の介護、家族が犬猫アレルギー、金銭的理由、ペット飼育不可の住居に住ん
でいる、引っ越し（注１）
、鳴き声等の苦情、ふん尿等の苦情、家族等が咬まれる、しつけができない、
その他（注２）
（注１）引っ越し：引っ越しをしなければならないが、経済的な理由等によりペットを飼養できる住居
に入居できず、飼養の継続ができない。
（注２）
「その他」を書く場合は、その具体的内容についても記述してください。
□飼い犬・猫から生まれた
□知人等からもらった
□ペットショップ等で購入した
□ブリーダーから購入した
□迷っているのを保護した
□保健所等から譲渡された
入手方法
□その他
（具体的に：
）
□はい
①今後、動物を飼いたいと思いますか？
・理由（
）
□いいえ
意向確認
□はい
②今後は、可能な限り引取りを求めないよ
うに努めますか？
□いいえ
・理由（
）
引取り動物飼育環境調査票
別紙２
①（犬のみ）
狂犬病予防
ワクチン等
登録
注射
②（犬のみ）
フィラリア予防
③混合ワクチン
④不妊・去勢手術
⑤マイクロチップ装着
飼育期間
飼育場所
年
□有 □無
□有 □無
年
月
□屋内（自由・サークル・ケージ）
□屋外（柵・けい留）
□入る □入らない
（犬のみ）
散歩
□毎日
□週に（
）回
□月に（
）回
□行っていない
食事
鑑札
済票
※引取り時に鑑札と済票を申請書に添付
□予防していた
・毎年忘れずしていた
・最近していない（
年
月頃までしていた）
□予防していなかった
□接種していた
（
種）
・最近接種したのは？（
年
月頃）
□接種していなかった
□済み
□未済
□不明
□済み
□未済
□不明
月 ～
ケージ
トイレ
□有 □無
□有 □無
・散歩の時間帯は？
（
時頃、
分間）
□室内でシーツ等 □外のみ □散歩時 □その他（
）
□ペットフード（ドライ）
□ペットフード（ウェット）
□その他
（具体的に：
）
□有（具体的に：
）
アレルギー
□無
病歴
他の
飼育動物
性格
□有（病名：
（病名：
□無
かかりつけの動物病院名（
□治療中 □完治 □未治療）
□治療中 □完治 □未治療）
）
□有（具体的に：
）
□無
□よく慣れている
□他人にはなつきにくい
□問題行動がある （具体的に：
□その他
（具体的に：
□（犬）咬み癖がある
）
）