FAX 番号 - 自治医科大学

平成１９年度第１回産業医学研修会開催のお知らせ
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主
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研修会日程
平成１９年４月２８日（土）～５月４日（金・祝）の７日間（裏面日程表参照）
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研修会会場
自治医科大学 地域医療情報研修センター
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受 講 定 員
２００名（定員になり次第締め切ります）
催
自治医科大学医師会（栃木県医師会共催）
新たに認定産業医の資格を取得しようとする医師で、原則として全日程を受講できる医師。（ただ
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し、前期課程の単位を取得済み等の方は、１日単位の受講も可）
① 基礎研修
受 講 資 格
全日程を受講すると、認定産業医の資格取得に必要な５０単位（前期１４単位、実地１０単位、後
期２６単位）が取得できます。
② 生涯研修
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認定産業医の資格を有する医師で、資格更新のため受講を希望する医師。（１日単位での受講可）
受 講 申 込
①
受講を希望される方は、まず事務局に電話し「定数の空き状況」を確認して下さい。
(ＦＡＸ送信)
②
事務局から「受講できる」旨の回答があったときは、下記申込書に必要事項を記入し、ＦＡＸでお申込み下さい。
受
講
料
① 基礎研修
全日程受講(７日間) ６３，０００円（資料代等） １日単位での受講１日につき ９，０００円
② 生涯研修
１日単位での受講１日につき ９，０００円（資料代等）
③
受講票送付後にキャンセル又は欠席した場合は、納入された受講料は原則として返金しません。
定数の空き状況を確認のうえ受講申込みをされた方は、研修会を受講できますので３月３０日（金）までに、受講料を
次のいずれかの口座に受講者名で振り込み下さい。期日までに振り込まれないときは、キャンセル扱いとなりますので
受講料振込
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ご注意下さい。
（所属機関名等で振り込まれるときは、事前に事務局にお知らせください）
（振込口座） ①
②
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受講票等送付
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研修手帳交付
＊問合せ先
りそな銀行 虎の門支店 普通 ６１０４３２９ （社）地域医療振興協会 理事長吉新通康（ヨシアラミチヤス）
郵便振替口座 ００１８０－９－４８０８６０
（社）地域医療振興協会
受講料の振込が確認された受講者には、３月２８日（水）以降に順次受講票・会場案内図・ホテル紹介等の関係書類を
送付します。
基礎研修受講者で、産業医学研修手帳(1)を所有されていない方には、研修初日に受付で交付します。
（社）地域医療振興協会・産業医学研修会事務局（自治医科大学同窓会内）
〒329-0434
栃木県下野市祇園２－３６－３
自治医大二号館ビル二階
e-mail:[email protected]
ＴＥＬ（直通）０２８５－４４－０２１９．０２８５－５８－７４３７（学内から:内線３３８２）
ＦＡＸ送信用紙（切り離さずに送信してください）
0285-40-6298
宛先：産業医学研修会事務局 FAX 番号
（番号は正確にお掛け下さい）
平成１９年度第１回産業医学研修会受講申込書
希 望 コ ー ス
１．基礎研修
新たに認定産業医の資格を取得しようとする医師のコースです
（必ず 1,2 どちらか○）
２．生涯研修
既に認定産業医の資格を取得している医師の資格更新のためのコースです
受講月日を○で囲む
4 月 28 日(土)
フ
リ
氏
ガ
4 月 29 日(日)
4 月 30 日(月)
5 月 1 日(火)
5 月 3 日(木)
ナ
（↓自治医科大学卒業生のみ記入してください↓）
名
出身都道府県名
病院等の名称
卒
業
5 月 4 日(金)
期
期
所属診療科
(郵便物が確実に届くよう必ず記入してください)
所
郵 便 番 号
属
5 月 2 日(水)
住
－
所
電 話 番 号
－
－
ＦＡＸ番号
－
－
受講票等関係書類を自宅あてに郵送希望の方は、上記の所属欄を記入のうえ併せて下欄にもご記入下さい
自
郵 便 番 号
住
宅
所
電 話 番 号
－
－
ＦＡＸ番号
－
通
－
事務局記入欄
信
基礎：
受講料納入：
月
日
欄
生涯：
キャンセル：
月
日
＊
ＦＡＸ送信後,受講料を３月３０日（金）までに、指定口座にお振り込みください
＊