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第１号様式
廃棄物搬入許可申請書
年
月
日
四日市市長
郵便番号
住
所
申請者
ふりがな
氏
名
印
Ｔ Ｅ Ｌ
（法人にあっては所在地、名称及び代表者氏名）
担当者名
四日市市廃棄物搬入管理要綱第５条の規定により次のとおり申請します。
申請者の業種
廃棄物の種類
数
量
月
・
年
回
数
週
・
月
住
氏
所
名
ｋｇ・ｔ
搬入量及び期間
搬 入 回 数
運搬する業者
・
年
・添付書類 １．車両調書（業者運搬の場合は不要）
２．処理処分計画
回
処 理 処 分 計 画 書
廃棄物の種類
合
年間総排出量
（見込み）
処
自己処理
理
処
（単位：トン）
資
分
源
方
化
法
市処理場へ
計
主な減量方法
１．資源化
２．再生利用する。
３．焼却して減量する。
（焼却炉設置の届出がある場合）
５．その他（
）
４．工程等の合理化
車
車種及び車名
両
登録番号
調
最大積載量
書
所有者又は使用者
※ レンタカー（傭車）を使用する場合は、
「所有者又は使用者」欄へ「レンタカー」
と記入すること。
※ レンタカー（傭車）を使用する場合は、許可証を持参すること。
※ 四日市市クリーンセンターへは、車両総重量 10 ㌧以上の車両では搬入はできま
せん。