Q 熱肺炎の臨床的検討

日呼吸会誌
46（12），2008．
967
●原 著
Q 熱肺炎の臨床的検討
瀧口 恭男
石川
哲
新保有紀子
要旨：【対象と方法】2004 年 7 月から 2007 年 6 月までの 3 年間に当院で治療した Q 熱肺炎の臨床像を検
討した．【結果】男性 5 例，女性 1 例の計 6 例で，年齢は 36∼81 歳，5 名は基礎疾患を有していた．初発
症状は発熱，咳嗽，喀痰，胸痛など非特異的な症状であった．血液検査では炎症反応は軽度であり，肝機能
障害は 2 例に認められた．画像所見は浸潤影や小結節影を呈することが多く，1 例で胸水貯留が認められた．
抗体価は II 相菌 IgG 抗体価の上昇が全例に認められたが，IgM 抗体価の上昇は 1 例も認められなかった．
全例，抗菌薬治療で治癒したが，うち 3 例は β-ラクタム薬のみで治療されていた．【結論】Q 熱肺炎の臨床
症状，検査所見，画像所見は非特異的であり，動物との接触歴が明らかでない場合，本症の推測は困難であっ
た．言い換えると，多くの Q 熱肺炎は起因菌不明の肺炎として見過ごされていた可能性があると考えられ
た．
キーワード：Q 熱肺炎，市中肺炎，コクシエラ・バーネッティー
Q-fever pneumonia，Community acquired pneumonia，Coxiella burnetii
mg!
dL と炎症反応が陽性であり，喀痰のグラム染色で
はじめに
M. catarrhalis が貪食像を伴って認められた．胸部 CT 写
Q 熱は Coxiella burnetii（C. burnetii）を原因菌とする
真（Fig. 1）で右下葉に浸潤影が認められ，右下葉の肺
人畜共通感染症である．欧米では市中肺炎の起因菌のひ
炎と診断されて入院となった．入院後，抗菌薬（sulbac-
とつとして認識されているが，本邦での報告はまだ少な
tam!
ampicillin 3g!
day＋clarithromycin 400mg!
day）治
く，実態や臨床像も不明な点が多い．今回われわれは当
療により呼吸状態改善し，炎症反応も陰性化した．回復
院で診断された Q 熱肺炎を検討したので報告する．
期のペア血清で C. burnetii I 相菌 IgG，II 相菌 IgG が共
に上昇し，M. catarrhalis と C. burnetii の混合感染と診断
対象と方法
した．症例 5 は 35 歳，男性．発熱・咽頭痛を主訴に近
2004 年 7 月から 2007 年 6 月までの 3 年間に当院で治
医を受診し，右下葉肺炎と診断されて抗菌薬（sulbac-
療 し た 市 中 肺 炎 患 者 の う ち，急 性 期 と 回 復 期 で C.
tam!
ampicillin 3g!
day＋levofloxacin 300mg!
day）投与
burnetii 抗体価（間接蛍光抗体法，Mayo Medical Labora-
が開始された．しかし 3 日間治療しても解熱傾向なく，
tories，USA へ委託）が測定され，IgM 抗体価の陽性
当 院 紹 介 と な っ た．血 液 検 査 で は WBC 7,400!
mm3，
または急性期と回復期（発症から 4∼6 週後）のペア血
CRP 3.8mg!
dL と炎症反応は軽度陽性であり，胸部 CT
清で IgG 抗体価の陽性化または 4 倍以上の上昇を認め
写真（Fig. 2）で右下葉に air-bronchogram を伴った浸
た症例を Q 熱肺炎と診断した．そして患者背景・血液
潤影が 認 め ら れ た．抗 菌 薬 を minocycline 200mg!
day
検査所見・画像所見・予後などを臨床的に検討した．
に変更した翌日から解熱し，その後，炎症反応も陰性化
結
した．回復期のペア血清で C. burnetii II 相菌 IgG が上昇
果
し，Q 熱肺炎と診断した．
代表的な 2 症例を提示する．症例 1 は 70 歳，男性．
3 年間で 6 例が Q 熱肺炎と診断された．これは検討期
肺気腫による慢性呼吸不全のため当院に通院していた．
間中の市中肺炎患者のおよそ 2％ に相当する．男性 5 例，
早朝トイレに起きた際に，胸痛・呼吸困難が出現して当
女性 1 例で，年齢は 36∼81 歳（平均 61.5 歳）であった．
3
院を受診した．血液検査では WBC 14,900!
mm ，CRP 6.1
5 名は肺気腫，気管支喘息，心不全などの基礎疾患を有
していた．初発症状は発熱，咳嗽，喀痰，胸痛など非特
〒260―0852 千葉市中央区青葉町 1273―2
千葉市立青葉病院内科・呼吸器科
（受付日平成 20 年 2 月 6 日）
異的な症状が多かった．全例ペットは飼育しておらず，
明らかな動物との接触歴も確認できなかった（Table 1）
．
血 液 検 査 で は WBC は 3 例 で 上 昇 し て お り，CRP は
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3.8∼13.2mg!
dL と軽度上昇していたが，血小板減少は
Q 熱肺炎の自覚症状は発熱，咳嗽，頭痛，筋肉痛など
みられなかった．肝機能障害は 2 例にみられた．画像所
非特異的な症状を呈すると報告されているが，今回の検
見は浸潤影や小結節影を呈する症例が多く，また 1 例で
討でも同様であった．また，好発時期に季節性があると
胸水貯留が認められた（Table 2）
．Table 3 に C. burnetii
の報告もあり，Caron ら４）は 80％ の患者は 2 月から 5 月
抗体価の推移を示す．II 相菌 IgG 抗体は全例上昇し，
に発症したと報告し，Raoult ら５）は 4 月から 6 月に好発
症例 1，2 は回復期に I 相菌 IgG 抗体も上昇していたが，
すると報告しているが，今回の検討では症例数が少ない
IgM 抗体は 1 例も上昇していなかった．全例に抗菌薬
ためか明らかな傾向はみられなかった．検査所見でも特
治療が行われたが，うち 3 例（症例 2，3，4）は β-ラク
徴的な所見はみられなかった．炎症反応も軽度であり，
タム系抗菌薬のみで治療されており，自然経過で治癒し
肝酵素の上昇や血小板の低下も一部の症例で一過性に認
たと考えられた．6 例とも軽快し，慢性化や再発はみら
められるに過ぎなかった．画像所見も従来から区域性の
れなかった（Table 4）
．
浸潤影を呈することが多いと報告されているが，これも
考
察
C. burnetii による感染症はほぼ世界中でみられ，諸外
特徴的な所見ではなく，画像上も他の起因菌による肺炎
と鑑別することは困難であった１）４）∼１１）．
本症の診断方法として病原菌の分離培養，遺伝子診断，
国では市中肺炎の原因のひとつとして広く認識されてい
血清学的診断などがあるが，一部の専門施設を除けば多
る．本邦でも肺炎患者や抗体保有者は決して稀でないこ
くの医療機関は血清学的に診断している．なかでも間接
１）
２）
とが報告されているが ，まだ認知度は決して高くない
蛍光抗体法（IFA 法）が標準法とされており８），今回の
のが現状である．
検討も IFA 法でおこなった．急性 Q 熱において，II 相
Q 熱は病原体曝露後，2∼3 週間の潜伏期を経て発症
菌に対する IgM 抗体が上昇し，やや遅れて IgG 抗体が
する．不顕性感染の場合も多いが，急性 Q 熱は「イン
上昇する．「II 相菌に対する IgM 抗体価＞64 倍，また
フルエンザ様発熱」
「肺炎型」
「肝炎型」の 3 つのパターン
は IgG 抗体価＞256 倍」などが急性感染を強く示唆する
に大別されることが多い．自然界でのウシ，ウマ，ヤギ，
所見と報告されている１１）．また，「II 相菌に対する IgM
ヒツジなどの家畜やイヌ，ネコ，ウサギなどのペットな
１２）
や
抗体価が 50 倍以上，かつ IgG 抗体価が 200 倍以上」
ど多くの動物が C. burnetii を保有している．これらの保
「II 相菌に対する IgG 抗体価がペア血清で 4 倍以上の上
菌動物の排泄物や分泌物で汚染された粉塵やエアゾルを
６）
などの診断基準も提唱さ
昇，または IgM 抗体価陽性」
気道に吸入することが主要な感染経路と考えられてい
れている．このように IgM 抗体価の陽性が診断の根拠
る．動物との濃厚な接触歴があれば本症を疑う契機とな
としてあげられているが，今回検討した症例では 1 例も
るが，今回の症例ではペット飼育歴などの明らかな動物
IgM 抗体価の上昇は認められなかった．本邦での検討
との接触歴は確認できなかった．しかし，エアゾル化し
でも IgM 抗体価上昇を認めない症例の存在が報告され
た C. burnetii は広範囲かつ長期間にわたって拡散するこ
ている１）．その理由は不明であるが，いくつかの可能性
３）
とが知られており ，そのため本人が認識していないも
が考えられる．ひとつは再感染の可能性であり，Lieber-
のと思われる．
man ら６）は Q 熱肺炎のうち，30％ の症例は IgM が陰性
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であり，再感染の可能性があると報告している．ほかの
り，今回の検討で IgM が陰性であった理由のひとつと
理由として，本邦の流行株と海外製の測定キットとの関
考えられた．また，今回の血清学的検討は間接蛍光抗体
１３）
連性が考えられる．渡辺ら によると海外製のキットを
法でおこなったが，本法は Legionella
用いて測定した場合，国内発症例では IgM 抗体価の上
pneumophila serogroup 4，Legionella micdadei）や Bar-
昇が鈍い症例が多いのに対して，同じ日本人でも海外で
tonella spp．（Bartonella henselae，Bartonella quintana）に
感染・発症した場合， IgM 抗体価の上昇が極めて強く，
よる感染症で交差反応が起こり得ると報告されてい
流行株が内外で異なっている可能性があると述べてお
る８）１０）１４）．交差反応による偽陽性の可能性を完全に否定す
spp．（Legionella
970
日呼吸会誌
ることは困難であるが，基礎疾患などの患者背景，臨床
症状および経過から上記の感染症である可能性は非常に
低いと考えた．
46（12），2008．
1383 infections. Medicine (Baltimore) 2000 ; 79 :
109―123.
6）Lieberman D, Lieberman D, Boldur I, et al. Q-fever
急性 Q 熱は基本的には self-limiting disease であり，
pneumonia in the negev region of Israel : A review
無治療時においても多くの場合，予後は良好である．
よっ
of 20 patients hospitalised over a period of one year.
て，β-ラクタム薬投与で軽快したようにみえる症例の中
に本疾患が含まれている可能性がある．ただ，ときに重
症例や死亡例も報告されており１５），市中肺炎の起因菌の
ひとつとして重要である．また，抗体価の上昇に長期間
を要する症例もあり，早期診断・確定診断は容易ではな
いが，今後，迅速診断法の開発ならびに普及によって症
例が蓄積されることが望まれる．
文
献
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Q 熱肺炎の臨床的検討
971
Abstract
Clinical features of Q-fever pneumonia
Yasuo Takiguchi, Satoru Ishikawa and Yukiko Shinbo
Department of Internal Medicine, Respiratory Medicine, Chiba Aoba Municipal Hospital
A retrospective study was undertaken to investigate the clinical aspects of Q-fever pneumonia. Six sporadic
cases, 5 men and 1 woman, aged between 36 and 81 yeaers were diagnosed by testing paired serum samples using
an indirect immunofluorescence assay from July 2004 to June 2007. Of these, 5 suffered from concomitant or
chronic disease. The predominant clinical features were fever, cough, sputum, and chest pain. The WBC count
was within normal values in half of the patients. C-reactive protein was elevated in all patients. Liver dysfunction
was noted in 2 patients. Chest computed tomography revealed air space consolidation and small nodules in all patients and pleural effusion in 1 patient. Anti-phase II IgG titers of paired serum samples were elevated, but antiphase II IgM titers were within normal limits in all the patients. Antibiotics were given to all the patients, and, βlactum agents were prescribed for 3 patients. The outcome was favorable in all the patients. These patients demonstrated nonspecific clinical, radiological, and laboratory manifestations, and we were able to distinguish Q-type
pneumonia from other forms of community-acquired pneumonia only by testing anti-phase II IgG titers of paired
serum samples.