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入院のご案内 - (財)河野臨床医学研究所
入院のご案内 公益財団法人河野臨床医学研究所附属 第三北品川病院 〒１４０－０００１ 東京都品川区北品川３－３－７ ℡０３－３４７４－１８３１ ■入院手続きについて 入院手続き １階入退院受付にて手続きをお願いいたします。 健康保険にてご入院の方 健康保険証・医療券 入院申込書及び誓約書 入院保証金５万円 特別療養環境室（差額ベッド） 利用申込書 入院保証金とは別に 保証金１０万円 病衣レンタル申込書 退院証明書 労災・自賠責・自費保険でご入院の方 労災指定様式 ※個室、差額ベッドをご利用の方のみ ※個室をご利用の方のみ ※病衣を１日１０８円（税込）で貸出しております。 ご希望の方はご提出ください。 ※３ヶ月以内に他医療機関にご入院のある方はご提示ください。 お持ちでない方はその旨をお伝えください。 ※労災・自賠責保険の詳細は２ページを参照してください。 ※労災保険の方のみ ※労災・自賠責保険の方も健康保険のご提示をお願いします。 入院申込書及び誓約書 入院保証金１０万円 特別療養環境室（差額ベッド） 利用申込書 入院保証金とは別に 保証金１０万円 病衣レンタル申込書 ※個室、差額ベッドをご利用の方のみ ※個室をご利用の方のみ ※病衣を１日１０８円（税込）で貸出しております。 ご希望の方はご提出ください。 -1- ■入院手続きについて 労災保険 ● 業務中の傷病もしくは、通勤途中の災害にあった場合は、労災保険の適用になります。 当院は、労災指定病院となっておりますので、労災で受診される場合、下記の中で該当する用紙の 提出が必要となります。お早めに手続きを済まされますよう、お願いいたします。 □ 業務上の傷病で、初診の方 →様式５号（療養の補償給付たる療養の給付請求書） □ 業務上の傷病で、転院の方 →様式６号（療養の補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届） □ 通勤労災で、初診の方 →様式１６号の３（療養の補償給付たる療養の給付請求書） □ 通勤労災で、転院の方 →様式１６号の４ （療養の補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届） □ 公務災害で、初診・転院の方 →様式５号（療養の給付請求書） （地方公務員の方） 都市部様式第１号（療養費請求書） ※１月ごとに１枚 公務災害認定通知書のコピー □ 公務災害で、初診・転院の方 →各省庁で手続きの様式が異なります。勤務先にお問い合わせ下さい。 （国家公務員の方） 自賠責保険 ※交通事故に遭われた患者様。 ● 医療費は原則として患者様に請求いたします。 患者様と相手の方でよく話し合ってもらい、支払い方法を決めて頂きます。 相手の方が任意保険に加入していない、もしくは加入していても使用できない場合は、自賠責保険に 加害者請求あるいは被害者請求をして頂きます。 ○ 被害者請求 患者様が医療費を支払い、診断書・診療報酬明細書・その他書類をそろえて、相手方が加入している 保険会社へ医療費の支払請求をする。 ○ 加害者請求 事故の相手方が医療費を支払い、診断書・診療報酬明細書・その他書類をそろえて、自分の加入して いる保険会社へ医療費の支払い請求をする。 ○ 任意保険一括請求（原則入院時のみ） 加害者が任意保険に加入している場合、加害者が自分の加入している保険会社にすべての手続きの 代行を依頼し、保険会社から病院へ医療費を支払ってもらいます。 この場合、保険会社より病院に連絡を頂いた時のみ、一括請求をお受けいたします。 （病院側から保険会社等への連絡はいたしません。） ※ 診断書・診療報酬明細書が必要な場合は、患者様がお申し出ください。尚、第三者が依頼する場合は、 患者様の同意書が必要となります。（診断書・診療報酬明細書・その他書類は文書料がかかります。） ※ 診断書・診療報酬明細書の用紙は保険会社よりお取り寄せください。 -2- ■入院時の持ち物について チェックして持物を確認してください。 □ □ □ □ □ □ □ □ 健康保険証・その他医療券（育成医療、生活保護など） 入院申込書及び誓約書 入院保証金 ご印鑑 診察券 処方されているお薬 お薬手帳（お持ちの方のみ） 退院証明書（３ヶ月以内に他医療機関の入院歴がある方のみ） 【日用品・身の回りの品】 □ 下着類 □ 靴下 □ ガウン等上着 □ 室内履き（すべりにくい物） □ コップ（壊れにくい物） □ ティッシュペーパー □ ねまき □ 箸・スプーン □ 洗面用具（歯磨き用品・くし・石けん・シャンプー・タオル・バスタオル） □ 食事用エプロン（必要の方のみ） □ 電気シェーバー（男性の方） ● 病衣は１日１０８円（税込）でレンタルしております。お申込用紙提出の上ご利用ください。 ● 紙おむつが必要な場合は、ご相談ください。 ● 持ち物には必ず、はっきりとお名前のご記入をお願いいたします。 ● 本館1階に売店がございます。 営業時間： ９：００～１６：３０ １０：００～１５：００（日曜日） ※木曜日・祝日休業日 -3- ■入院費用について 入院料 ● 当院は包括評価（DPC)対象病院のため、包括評価算定方式により入院料を算定しています。 【包括評価（DPC）とは】 ・ＤＰＣ包括評価は、ひとつの診断群に対し入院医療を行うことを前提とした制度です。 ・１日当たりの点数は、厚生労働省の定める診断群分類の区分ごとに、入院日数に応じて定められ ています。 ・患者様の病気・治療ごとにこの方式に該当するかどうかは主治医の判断によります。 ・診断群分類に該当しない場合は、出来高算定となります。 ・入院中にこの診断群分類が変更となった場合は、次回請求時に調整を行うこともあります。 ・治験、労災保険、自賠責保険は包括評価（DPC）方式の対象となりません。 ● 差額病室をご利用の方は、下記の室料差額が必要となります。尚、利用料金は、保険適用外で 自己負担となります。 所 在 病室 1日利用料金 病床数 本 館 406 16,200円 個室 冷蔵庫・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 407 16,200円 個室 冷蔵庫・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 408 16,200円 個室 冷蔵庫・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 410 16,200円 個室 冷蔵庫・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 501 16,200円 個室 冷蔵庫・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 502 16,200円 個室 冷蔵庫・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 503 21,600円 ２人部屋 冷蔵庫・浴室・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 505 21,600円 ２人部屋 冷蔵庫・浴室・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 506 16,200円 個室 冷蔵庫・トイレ・洗面台・応接セット・インターネット・ＴＶ・電話 本 館 511 16,200円 個室 シャワー・トイレ・冷蔵庫・応接セット・インターネット 本 館 512 16,200円 個室 シャワー・トイレ・冷蔵庫・応接セット・インターネット 別 館 351 3,240円 ４人部屋 冷蔵庫・インターネット・ＴＶ（有料） 別 館 352 3,240円 ４人部屋 冷蔵庫・インターネット・ＴＶ（有料） 別 館 353 3,240円 ４人部屋 冷蔵庫・インターネット・ＴＶ（有料） 別 館 355 19,440円 個室 シャワー・トイレ・机・冷蔵庫・インターネット・ＴＶ・電話 別 館 356 19,440円 個室 シャワー・トイレ・机・冷蔵庫・インターネット・ＴＶ・電話 別 館 357 3,240円 ４人部屋 冷蔵庫・インターネット・ＴＶ（有料） 別 館 451 3,240円 ４人部屋 冷蔵庫・インターネット・ＴＶ（有料） 別 館 452 3,240円 ４人部屋 冷蔵庫・インターネット・ＴＶ（有料） 別 館 453 3,240円 ４人部屋 冷蔵庫・インターネット・ＴＶ（有料） 別 館 455 19,440円 個室 シャワー・トイレ・机・冷蔵庫・インターネット・ＴＶ・電話 別 館 456 19,440円 個室 シャワー・トイレ・机・冷蔵庫・インターネット・ＴＶ・電話 別 館 457 3,240円 ４人部屋 冷蔵庫・インターネット・ＴＶ（有料） -4- 設 備 ■入院中の生活について 入院担当医は（ 病棟責任者は（ 担当看護師は（ ）です。 ）です。 ）です。 起床（点灯）・就寝（消灯） ● 起床（点灯）時間は ６：００～７：００ 就寝（消灯）時間は ２１：００となります。 お食事 ● 患者様の病状に合わせてお食事をお出ししております。治療食の方は、病院でお出しする以外の 食べ物を召し上がらないようお願い申し上げます。 朝食 ７：４５ 昼食 １２：００ 夕食 １８：００ ● 普通食（常食）の方に、ご希望で特別食を提供しています。（別途３００円/週２回実施） 診療 ● 担当医が診療方針、病状の説明をいたします。 身内の方で窓口になられる方をあらかじめ決めておいてください。 ●入院中の疑問点や要望がありましたら、担当医師または看護師にご相談ください。 付き添い ● 特別な理由で家族等の付き添いを希望される場合は、必ず該当階のナースステーションに ご相談ください。 洗濯 ● クリーニングサービスはございませんので、洗濯はご家族で行ってください。 本館２階、３階、４階の踊り場にコインランドリーがございます。 ご利用時間 １０：００～１９：００ -5- ■入院中の生活について シャワー ● シャワー浴は病状により医師の許可が必要ですので、看護師にご相談ください。 ご利用時間 １０：００～１２：００ / １４：００～１６：００ ※休診日を除く テレビ ● テレビはカード式です（個室を除く）。テレビカードは１枚１０００円（１５時間）です。本館３階、４階の 自動販売機でご購入ください。 ● テレビはイヤホーンをご使用ください。イヤホーンは１個２００円で１階売店または１階受付にて お求めになれます。 お電話 ● 携帯電話・PHSは医療機器への障害となりますので一部の場所を除き、院内では使用禁止と させていただきます。メールは病室でもご使用いただけます。 ※携帯電話で通話をする際は下記の場所をご利用ください。 玄関風除室 受付最後列席 別館リハビリ室前廊下 本館エレベーター前（１Ｆ除く） Ａ室 ● 公衆電話は、本館１階玄関、本館３階、４階のエレベーター前にございます。 尚、テレホンカードは１階売店にて販売しております。 外出・外泊 ● 外出・外泊をなさる場合は、主治医の許可を得て、許可証を帯行してください。 ● 帰院の際は、必ず看護師に声をかけ許可証をお戻しください。また、帰院が遅れる場合は病棟へ ご連絡ください。 -6- ■入院中の生活について ご面会 ● ご面会をされる方は１階受付にて「面会カード」に記入し、「面会バッジ」を付けて病棟の ナースステーションにお申し出ください。 ● 患者様の治療、療養、安静を考え、面会時間を次の通りに定めてあります。 面会時間 一般病棟 ＨCU室 平日 午後３時～午後８時 正午～午後２時 午後６時～午後７時 木・日曜・祝祭日 午前１０時～午後８時 同上 ● ご面会は、他の患者様の迷惑にならないようお静かにお願いします。 ● また、お子様や風邪にかかっている方は入室をご遠慮ください。（動物類の入室不可） ● 病室内でのご面会の方が飲食することは、ご遠慮ください。 ● 患者様の症状、その他都合によりご面会をお断りすることがございます。 ● 面会時間以外に来院される面会者がいないようにご配慮ください。 ● 専用の駐車場はございませんので、車・バイクでの来院はご遠慮ください。 ● 生花や食べ物のお見舞品は治療上お断りすることもございます。 ● ＨＣＵの面会は原則としてご家族・親族の方のみとさせて いただいております。 -7- ■患者様・ご家族の方へのお願い 防災 ● 病室では酸素ガスを使用しますので、電熱器具、その他の火気の使用はお断りします。 ● 地震・火災等の際には、あわてずに職員の指示をお待ちください。安全な場所へ誘導いたします。 盗難防止 ● 貴重品は、院内に持ち込まないようにご協力ください。 ● 院内に持ち込まれた身のまわり品については自己管理でお願いいたします。（眼鏡、補聴器等含む） ● 万が一の盗難や紛失について、当院では責任を負いかねますのでご注意ください。 ● セーフティボックスが床頭台の引き出しの中に設置されておりますので、ご利用ください。 （カギの紛失時は実費にて弁償をお願いすることがございます。） ● 見知らぬ来訪者や不審な人をみかけたら、ただちに職員にご連絡ください。 入院中のご注意 ● 診療・看護については医師・看護師の指示に従ってください。 ● 入院中は、院内・外にかかわらず、飲酒・喫煙は厳禁となっております。 ● パソコンをご利用になる方は、音が他の患者様に漏れないようにしてください。 ● 運動・散歩・入浴・理髪については、看護師にご相談ください。 ● 病室への電気器具の持ち込みは、届出書を看護室まで必ず提出し許可を得てください。 ● 病室の器具を破損された場合には、実費にて弁償をお願いすることがございます。 ● 危険物・ペット等の持ち込みは固く禁止します。 ● お急ぎの郵便物はご注意ください。お手元にお届けするまでに時間を要します。 ● 病状及び病室の事情により病室を変わっていただく場合がございますので、予めご了承ください。 ● 医療上使用する物品で自費負担になるものがございます。（三角巾、T字帯など）購入をお願い することがございますので、ご了承ください。 ● 病院の規則あるいは療養上の指示をお守りいただけない場合、他の患者様に迷惑のかかる場合は、 退院していただくことがございます。 -8- ■患者様・ご家族の方へのお願い 病院敷地内 全面禁煙のお願い 第三北品川病院院長 平成 15 年 5 月 1 日、たばこの煙による受動喫煙の 被害防止を法律に定めた健康増進法が施行されました。 つ き ま して は、 健 康 を守 るこ と を 使命 とし て い る 医療機関として病院敷地内での全面禁煙のお願いをして おります。ご理解とご協力をお願い申し上げます。 以上 ◆健康増進法に定められた受動喫煙の防止とは 第五章 第二節 受動喫煙の防止 第 25 条 学校、体育館、病院、劇場、観覧場、集会場、展示場、百貨店、 事務所、官公庁施設、飲食店 その他の多数の者が利用する施設を 管理する者は、これらを利用する者について、受動喫煙 （室内又は これに準ずる環境において、他人のたばこの煙を吸わされることを いう。 ）を防止するために必要な措置を講ずるように努めなければなら ない。 -9- ■患者様・ご家族の方へのお願い その他 ● 診断書・治療費明細書等の書類は各病棟までお申し出ください。尚、書類によっては有料になります。 ● 入院中お気づきの点がございましたらご遠慮なく病棟看護室（2階はなし）、または１階受付・地下１階 に設置してあります意見箱に、ご意見をお聞かせ下さい。 売店取扱い商品 営業時間： ９：００～１６：３０ １０：００～１５：００（日曜日） ※木曜日・祝日休業日 ・Ｔ字帯 ・三角布 ・グランゼ（腹帯） ・マックスベルト（腰帯） 医療用品 ・バストバンド（胸帯） ・シャワーカバー（足用・腕用） ・キャストサンダル ・食事用エプロン ・吸いのみ ・杖 衣料品 ・Ｔシャツ ・パジャマ ・靴下 ・肌着 ・下着 ・生理用品 ・テレビ用イヤホン ・バスタオル ・フェイスタオル ・ティッシュＢＯＸ ・ウェットティッシュ ・シャンプー ・髭剃り ・爪切り ・クシ ・コップ ・歯ブラシ 日用品 ・洗顔石鹸 ・ペン類 ・リップクリーム ・紙袋 ・エコバック ・ハンカチ ・入れ歯用品 ・携帯用充電器 ・スリッパ ・おにぎり ・パン ・サンドウィッチ ・カップ麺 ・スープ ・お菓子 食品 飲料 テレホンカード リハビリシューズ ・アイスクリーム ・ヨーグルト ・プリン ・ふりかけ ・醤油 ・缶詰 ・コーヒー瓶 ・水 ・お茶 ・ジュース ・コーヒー ・栄養ドリンク ・５００円 ・１０００円 ￥３,８７５ サイズがない場合は取り寄せになります。（３日で到着） - 10 - ■入院費のお支払いについて ご請求・お支払い期限 ● 当院では、定期請求として入院日から月末で締め、翌月１０日頃に請求書（月１回）を患者様の病室に お届けします。 ● お手元に請求書が届いてから１週間以内に１階会計窓口にお支払いください。 お支払方法 窓口：本館１階会計窓口 平日 ※ 請求書をお持ちください。 （木・日曜・祝祭日を除く） ８：３０～１６：００ 銀行振込：商工中金 大森支店 当座№２００９１７０ 財団法人 河野臨床医学研究所 ｻﾞｲ）ｺｳﾉﾘﾝｼｮｳｲｶﾞｸｹﾝｷｭｳｼﾞｮ ※振込用紙には必ず患者様名をご記入ください。 ※振込手数料はご負担いただくようお願い申し上げます。 ● 領収書の再発行はできませんので大切に保管して下さい。 退院手続き ● 医師の許可を得て退院される方は、看護室より退院精算書をお渡しします。 退院精算書と保証金預り証・ご印鑑をお持ちになり１階会計受付でお支払い願います。 当院では、お支払いの際、下記のクレジットカードをご使用 頂けます。ご利用下さい。 （※外来でのお支払いもご使用頂けます） - 11 - ■医療福祉相談室のご案内 ● 医療福祉相談室では、病気によって発生する経済的、社会的、様々な問題について、安心して療養 生活を送ることが出来るよう、医療ソーシャルワーカーがご相談に応じています。 お気軽にご相談ください。不在の場合もありますので、予めお電話で日時のお約束もできます。 相談は無料です。 お申込み時間は ９ 時～１６ 時までとなっております。 ・医療費の支払いのことで困っている ・介護保険サービス（施設の利用を含む）が知りたい ・社会保障制度のことを知りたい（障害者手帳の取得、年金、 生活保護の申請など） ・各専門相談機関の紹介など 高額療養費制度について 医療費が高額になりすぎないように、『限度額適用認定証』または『限度額適用・標準負担額認定証 （被保険者が低所得者に該当する場合）』を申請し、交付を受け、医療機関に提示することで自己負担限 度額のみを医療機関に支払うことができます。 ≪７０歳未満の自己負担限度額≫ 所得区分 自己負担限度額(同一月1ケ月あたり) ア標準報酬月額83万以上 252,600円+（医療費-842,000円）×1％ 140,100円 イ標準報酬月額53万～79万以上 167,400円+（医療費-558,000円）×1％ 93,000円 ウ標準報酬月額28万～50万以上 80,100円+（医療費-267,000円）×1％ 44,400円 エ標準報酬月額26万以下 57,600円 44,400円 オ低所得者（住民税非課税） 35,400円 24,600円 多数該当 平成２７年１月改訂 【全国協会健保ホ－ムペ－ジ参照】 *保険料の未払い・滞納がある場合は、保険者の判断になります。 *税金の申告がきちんとなされているかもポイントです。限度額が大きく違ってきます。 *切り替え時期は7/31ですので7月中に申請した分は7/1～31が有効期間となり8/1～再申請が必要です。 （有効期間は最長1年間） *詳しくは保険者（保険証の発行元）にお問い合わせください。 【多数該当】とは？ 過去12ケ月に３回以上高額療養費の支給を受け、 ４回目以降の支給に該当した場合を言います - 12 - ■患者様の権利と責務について 第三北品川病院は、患者さまと医療従事者との信頼関係を築き、良質な医療を提供します。 「患者さま中心のチーム医療」のために、私たちは患者さまの権利を守り、 患者さまが主体的に医療に参加できるように支援してまいります。 そのうえで、患者さまに守っていただく責務がございます。 より良い人間関係のもとに当院の理念である『真療』を提供できるよう、 患者さまのご協力をお願いいたします。 患者さまの権利 １． 良心かつ適切な医療を公正に受ける権利があります。 患者さまは誰でも社会的な地位、病気の種類、国籍、宗教などにより差別されることなく、 適切な医学水準に基づいた安全かつ効果的な医療を受ける権利を持っています。 ２． 人格や価値観が尊重され、人としての尊厳が守られる権利があります。 いかなる状況でも、患者さまは一人の人間として尊厳が保たれ、プライバシーが守られる 権利を持っています。 ３． 医師・病院を自由に選択し、他の医師の意見を求める権利があります。 ４． 十分な情報を得て、患者さま自身の医療、医学研究・教育への参加を、 自らの意思で選択し決定する権利があります。 ５． 意識がない、判断能力を欠く、又は未成年の場合には、代行者に決定をゆだねる権利があります。 ６． 患者さま自身の診療情報を知る権利があります。 患者さまは自身の診療記録の開示を含め診療情報を知る権利がありますが、その情報が 患者さま自身の生命・健康を著しく害する場合は除かれます。 また、知りたくない情報を知らされない権利もあります。 ７． 診療の過程で得られた個人情報の秘密が守られる権利があります。 ８． 健康教育を受ける権利があります。 患者さまへのお願い（責務） 医療には、患者さま自身の主体的・積極的なかかわりが不可欠です。 意欲的に治療や検査に取り組まれることをお願いいたします。 １． 患者さま自身の健康に関する情報を、できる限り正確にお伝えください。 ２． 医療従事者の説明がよく理解できなかった場合には、納得できるまでお尋ねください。 ３． 医療の安全確保および院内感染防止のための取り組みに、ご協力ください。 ・患者取り違えの防止のためフルネームや生年月日での呼称確認 ・転倒・転落事故防止のため、やむを得ず行動制限を行うこと ・手洗い・マスク・ガウン等の装着 等 ４． すべての患者さまが適切な医療を、快適な環境で受けられるために以下のことを禁止しています。 ・暴言、セクシャル・ハラスメント、暴力行為、脅迫、強要、窃盗 ・危険物の持ち込み、飲酒、喫煙 ・入院時の無断外出、無断外泊 ・その他の迷惑行為 ５． その他、治療・療養上の指示および定められた規則をお守りください。 病院も社会の一部です。 他の患者さまにご迷惑がかかる場合や診療行為が妨げられる場合には、 当院での診察を中止することがあります。 - 13 - ■病院の理念、基本方針 ◆ 第三北品川病院の理念 「 ※ 」 の精神で救急医療・地域医療に貢献する！ ※「 」は、三島「龍澤寺」の故山本玄峰老師より 授かったお言葉です。 その教えは、「己を厳しく持して、真に人間性に徹し、 近代医学の粋を持って誠心誠意、患者様の診療に 当たる」であり、当財団のバックボーンになっています。 ◆ 第三北品川病院の基本方針 ・ 救急医療を強化し地域中核病院として最善の医療を提供します。 ・ 地域連携（医療・介護・福祉）を通じ、全人的医療に貢献します。 ・ 医療の安全徹底に万全を尽くします。 ・ 医学的根拠に基づいた医療を適切に提供します。 ・ 研究活動を通じ医療の発展に貢献します。 - 14 - ■個人情報について 当院は患者様の個人情報保護に全力で取り組んでいます 当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取 り扱いについてお気づきの点は、窓口まで気軽にお申し出ください。 当院における個人情報の利用目的 ○医療提供 ・当院での医療サービスの提供 ・他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携 ・他の医療機関等からの照会への回答 ・患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合 ・検体検査業務の委託その他の業務委託 ・ご家族等への病状説明 ・その他、患者様への医療提供に関する利用 ○診療費請求のための事務 ・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託 ・審査支払機関へのレセプトの提出 ・審査支払機関又は保険者からの照会への回答 ・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答 ・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用 ○当院の管理運営業務 ・会計・経理 ・医療事故等の報告 ・当該患者様の医療サービスの向上 ・入退院等の病棟管理 ・その他、当院の管理運営業務に関する利用 ○企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知 ○医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等 ○医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 ○当院内において行われる医療実習への協力 ○医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究 ○外部監査機関への情報提供 ○当公益財団附属医療施設（第三北品川病院・品川リハビリテーション病院・北品川クリニック ）での医療行為等に関する情報の共有 ○研究、治験及び市販後臨床試験の場合。関係する法令、指針に従い進める。 ○学会、研究会等への報告は本人が特定できないよう匿名化する。 付記 １ 上記のうち、他医療機関への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨お申し出ください。 ２ お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。 ３ これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。 ４ 当院では、事故防止・安全確保のため、外来等での氏名呼び出し及び病棟での一部氏名掲示をおこなっております。 - 15 - - 16 - ≪電車≫ JR/品川駅徒歩１３分 京浜急行/北品川駅下車（品川駅より<普通>で一駅目）徒歩１分 ≪東急バス≫ JR品川駅より蒲田駅行 北品川停留所下車 品９４ JR大井町駅より品川駅行 北品川停留所下車 公益財団法人河野臨床医学研究所附属 第三北品川病院 〒１４０－０００１ 東京都品川区北品川３－３－７ ℡０３－３４７４－１８３１ （平成28年1月20日改訂）