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外国送金依頼書兼告知書(APPLICATION FOR REMITTANCE)
株式会社 三井住友銀行 御中
（ 控 兼 用 ）
(TO SUMITOMO MITSUI BANKING CORPORATION)
◎太線の枠内をアルファベットの活字体で強くご記入下さい。
PLEASE FILL OUT THICK-LINED BOXES IN BLOCK LETTER
◎該当事項に×印をおつけ下さい。
PLEASE MARK WITH × WHERE PERTINENT
02 外為口座番号
0 2 2 9 7 3 9
ご依頼人整理番号
(REF.NO.)
NO
M3 口座保有
店 番 号
整理番号
X
01
日 e-Trade受付番号：
3 9 7
NAME IN PRINT
部店長
承 認
YY
MM
SIGNATURE
ご依頼人(告知者)署名または記名捺印
DD
送金通貨
電信送金(TELEGRAPHIC TRANSFER) 円貨相当額の送金の場合(手数料：含む・含まず)
円貨相当額ご確認印
適 用 相 場 公表・実勢
(REMITTANCE BY)
TB (PAYMENT
口座振込以外の方法の場合(OTHER)
0 1
関係銀行手数料 71A
H D (PAYING
BANK'S CHARGES)
ご依頼人
(APPLICANT)
金 額 複 記
71
50
○
ジ ョ イ ン ト (HB)
WAKAKUSA CO.,LTD.
お電話番号(PHONE NO.)
円
円為替取扱手数料
関係銀行手数料は 送金受取人負担 と致します。
IF NOT MARKED, PLEASE REGARD AS "PAYEE"
お名前(FULL NAME IN PRINT) (ローマ字でご記入下さい。)
70
0
(
) - (
) - (
小 切 手 (HF)
1 当 行 当行分
0 作成
3 他行幹事 2 幹 事 他行分
)
ご住所(ADDRESS) (ローマ字でご記入下さい。)
無
1-2-3 WAKAKUSA CHIYODA-KU TOKYO JAPAN
送金資金お支払方法
LO
7C
仕向先銀行
受 取 人
取引銀行
USA BANK
注 : 米国、カナダ、豪州向けの場合は都市名、州名も ご記入下さい。
同住所(ADDRESS) ○
BANK)
国名(COUNTRY)
USA
57
○
ご指定がある場合のみ
□経由銀行(THRU)
1234567890
受取人電話番号(PHONE NO.)
国名(C0UNTRY)
INVOICE NO.10
都市コード
銀行コード
6C
T0
支店コード
業種番号
LJ 勘定銀行コード
送金目的(PURPOSE)/商品名(MERCHANDISE)[英字でご記入]
貿易外
金額
)
国際収支項目
)
手 数 料
国コード
3 0 4
金額
)
□当座(CURRENT A/C)
□普通預金(ORDINARY DEPOSIT A/C)
□外貨預金(FOREIGN CURRENCY DEPOSIT)普通・当座
□その他(
)
○
70
6A 国・都市コード
)
)
□外貨預金(FOREIGN CURRENCY DEPOSIT)普通・当座
口座番号・A/C No.(
)
□その他(
)
USA
(英数字で50字以内を目安にご記入下さい。)
受取人宛
連絡事項
金額
□予 約
(Cont.No
□予 約
(Cont.No
X 当 座 (CURRENT A/C)
□
口座番号・A/C No.( 0 2 2 9 7 3 9
□普通預金(ORDINARY DEPOSIT A/C)
口座番号・A/C No.(
2 STREET NY USA
TA (MESSAGE IF ANY)
金額
)
送 金 資 金
受取人
EMERALD CORPORATION, NEW YORK
(PAYEE) 受取人住所 ( A D D R E S S )
59
○
)
後日、支払銀行より請求される依頼人負担の手数料についても
当方名義の下記口座から引き落として下さい。
PLEASE DEBIT OUR/MY ACCOUNT WITH YOU INCLUDING
YOUR CHARGES AND PAYING BANK'S CHARGES IF ANY.
受取人名( N A M E )
63
100,000.00
□外貨預金
金額
口座振込を行
う場合は必ず 貴行における当方名義の下記口座から、とくに申し出がない限り
ご記入下さい。 送金資金・諸手数料を引き落として下さい。
受取人口座番号(PAYEE'S A/C NO.) (欧州向ユーロ建送金の場合IBANでご記入下さい。)
62
USD
金額
□予 約
(Cont.No
□ カバー銀行(COVER WITH)
6X
PQ
金額
(スポット)
□予 約
(Cont.No
□予 約
(Cont.No
NEW YORK
A
X
□円貨
X
□直物相場
銀行名(BANK NAME)および支店名(BRANCH)
( A／C WITH
7D
支店コード
銀行コード
1 不 要
合 算
外 貨
F1
受取人取引銀行ＮＯ.支店ＮＯ.等(BICコード、SWIFTコード、ABA NO.等)必要な場合のみ
銭
円
関係銀行手数料
ご依頼人負担とされる場合は
(APPLICANT)
右記の欄をﾁｪｯｸしてください。□依頼人負担
円
円
海外送金手数料
課 長 印
ﾘﾌﾃｨﾝｸﾞﾁｬｰｼﾞ
口座振込(ADVISE AND CREDIT)
INSTRUCTION)
EO
未収コード
支払方法 X
100,000.00
通貨コード
USD
191
V A L
送金小切手 (DE MA ND D RA FT )
FO 送金外貨額
(AMOUNT)
00682223
｢TERMS AND CONDITIONS OF FOREI GN RE MITTAN CE TRA NSACT ION S｣ .
支払指定日1G
送 金 種 類
月
06
銀行処理日：
併せて、内国税の適正な課税の
確保を図るための国外送金等に
貴行所定の外国送金取引規定により下記送金の取組を依頼致します。
係る調書の提出等に関する法律
I/We request you to execute the remittance as specified below subject to your
第３条に定める告知を行います。
発 信 日
12345
年
取組希望日; 2005
口座番号(A/C NO.)
日付
□支払等報告書
許可・届出
0 7 3 (LICENSE) 番号
連 絡
事
項
□報告不要
検
仕向先銀行
宛 指 図
証
T1 勘 定 銀 行
宛 指 図
.
W I T □個社別集中
イメージ
送
信 □バック記帳依頼
作成者名： 村嶋 健
決 定
担当者
確証:
当 局 宛 届 出
要
不要
決 定
根拠:
使
用
欄
□確認済本人口座
提出
□告知書(要本人確認) 要
不要
.
行
本 人 確 認
送信日
原 資 確 認
要
不 要
調書制度 外為法
銀
円現金の場合の別段預金口座番号
確認印
(被集中店)
発送決定
決 定
起票者
照合者
□不要
□要 確認済本人口座
□要 本人確認記録
<確 認 資 料 >
運転免許証、外国人登録証明書、健康保険証
年金手帳、パスポート、住民票、印鑑証明書
その他（
）
(集中店)
決 定
確 認 記 帳
受 付
外国 送 金 依 頼 書 （ 印 紙 不 要 分 ） 外 3 106G(11031067)[1束 ( 100組 )](3-1)[7年 保 存 7906 16.12]16.12 JBF