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平成29・30年度軽井沢町建設コンサルタント入札参加資格審査申請
平成２９・３０年度軽井沢町建設コンサルタント入札参加資格審査申請について 軽井沢町が発注する各種コンサルタント業務（以下「コンサルタント」という。 ）の競争入札 に参加を希望される者は、町が付与する種別の入札参加資格を得る必要があります。 入札参加資格は現在、平成27年度から２年間（平成27・28年度）を付与しています。 今年度は、平成28年度を審査年度とし、２年間（平成29・30年度）の資格付与を対象とした審 査を行います。 １ 入札参加資格の種類 測量、調査、補償、設計及び工事監理業務について、それぞれ資格を付与します。 ２ 入札参加資格の有効期限 今回付与する入札参加資格の有効期限は、 原則として平成29年4月1日から平成31年3月31日ま での２年間となります。 ３ 入札参加資格審査の申請要件 入札参加資格を希望する業種について、次に掲げるすべての要件を満たしていることが必要 です。 ⑴ コンサルタントに係る営業年数が資格審査基準日（平成 28 年４月１日）の前日まで引 き続き１年以上経過していること。 ⑵ 入札参加資格を希望するコンサルタントについて、資格審査基準日の直前１年間の営業 年度において業務実績があること。 ⑶ 入札参加資格の希望する種類に応じて、下記当該区分に定める要件を満たしていること。 ア 測 量 測量法 （昭和 24 年法律第 188 号） 第 55 条第１項の規定による登録を受けていること。 イ 建築コンサルタント 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条第１項の規定による建築士事務所につい ての登録を受けていること。 ウ 建設コンサルタント 建設コンサルタント登録規程（昭和 52 年建設省告示第 717 号）第５条の規定による 登録を受け、又は建設コンサルタント登録規程別表に掲げる登録部門のいずれかの部門 に該当する技術士、シビルコンサルティングマネージャー（以下「ＲＣＣＭ」という。 ） 若しくは当該部門に係る実務経験が 20 年以上ある技術者を有していること。 エ 地質調査 地質調査業者登録規程（昭和 52 年建設省告示第 718 号）第５条の規定による登録を 受け、又は建設コンサルタント登録規程別表に掲げる登録部門のうち地質部門若しくは 土質及び基礎部門に該当する技術士、ＲＣＣＭ若しくは当該部門に係る実務経験が 20 年以上ある技術者を有していること。 オ 補償コンサルタント 補償コンサルタント登録規程（昭和 59 年建設省告示第 1341 号）第５条の規定による 登録を受け、又は補償コンサルタント登録規程別表に掲げる登録部門のいずれかにおけ る実務経験が７年以上ある技術者を有していること。 ⑷ 資格審査基準日の直前の営業年度までの税金に未納額がないこと。 ４ 競争入札に参加することができない者 以下に該当する方は入札に参加することができません。 ⑴ 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第１項に該当する者 ・競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者 ・破産者で復権を得ない者 ・暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第32条第 １項各号に掲げる者 ⑵ 地方自治法施行令第167条の４第２項に該当する者で、その事実があった後、軽井沢町 財務規則第104条第１項に規定する期間を定める要綱に定める期間を経過しない者 ５ 申請の手続き 別添１のとおりです。 ６ 資格の付与 提出された参加資格審査申請書の審査を行い、要件等が満たされていれば申請どおり資格 を付与します。また、要件等が満たされていなければ、後日連絡します。 ７ 資格付与後の手続き 別添２のとおりです。 ８ その他 ⑴受領書は用意しておりません。 受領が必要な者は、 あらかじめ受領書を用意してください。 （様式は問わず任意様式です。また、郵送等の場合は返信用封筒を同封してください。 ） ⑵申請書については、 軽井沢町独自様式とします。 国や県などの他様式では受付できません。 ⑶ 申請書受付後、内容に変更があった場合には、その都度別紙「申請書記載事項変更届」 により必要事項を記載、及び必要書類を添付し、遅滞なく提出してください。 （別添１） 申 請 の 手 続 き １ 申請書提出方法 申請書については軽井沢町独自様式に記載し、原則として持参提出としますが、郵送等でも 受付します。なお、提出にあたっては、申請書類に不備が無いかよく確認してください。 ２ 受付期間 平成２８年１２月１日（木）から平成２９年１月３１日（火）までとします。 申請の受付時間は、平日の午前９時から１１時３０分及び午後１時から４時までとします。 ※上記期間以外は、一切受付いたしません（郵送も消印で同様）のでご了承ください。 ３ 受付場所 軽井沢町役場 財政課 契約検査係 ４ 提出書類（別添の確認票により確認してください。 ） ⑴ 建設コンサルタント業務入札参加資格審査申請書 ⑵ 入札参加希望業種等記入票 ⑶ 提出書類確認票 ⑷ 誓約書 ⑸ 登録証明書（通知） ・営業許可・認可等の証明書（写） ⑹ 技術者名簿 ⑺ 提出年の直前２年の各営業年度における業務経歴書 ※国家資格等が無く実務経験該当の方は、技術者等経歴書（実務経験者用）を提出して ください。 ⑻ 法人事業者の場合は履歴事項全部証明書又は、現在事項全部証明書（写し可） 、 個人事業者の場合（町外業者に限る）は代表者の身分証明書（写し可） ⑼ 使用印鑑届 ⑽ 印鑑証明書（写し可） ⑾ 納税証明書（法人税・消費税、事業税、市町村税等） （写し可） ⑿ 委任状又は社内規則 （主たる営業所以外の営業所に入札を独自に参加する権限を与え る場合のみ） ５ 提出部数 正本１部 ６ 留意事項 ⑴ 申請書式が町指定様式以外の場合や、申請書類に不足や不備がある場合は受付できませ ん。申請書の提出にあたっては、記載内容や添付書類をよく確認のうえ、ひも綴じで提出 してください。 また、申請が「建設工事」 「各種コンサルタント」 「物品等（役務の提供を含みます） 」 等複数提出される場合は、上記の順番で各申請書の鏡に見出しを付して、ひも綴じにして 提出してください。 なお、上記「４ 提出書類」のうち、 ⑷ 誓約書 ⑻ 法人事業者の場合は履歴事項全部証明書、町外の個人事業者の場合は代表者の身分 証明書 ⑼ 使用印鑑届 ⑽ 印鑑証明書 ⑾ 納税証明書 については、１部を最初の参加資格審査申請書に添付してください。 各申請書ごとの提出を省略することができます。 ⑵ 委任状は代表者から直接委任されたものとし、委任期間は平成２９年４月１日から 平成３１年３月３１日までとします。 （委任先は、極力統一してください。異なる場合は、申請時にその旨をお知らせください。 ） ⑶ 証明書、登記事項証明書等は提出日の３ヶ月以内に発行されたものに限ります。 ⑷ 申請書等の宛名は、 「軽井沢町長 藤 巻 進」 としてください。 ⑸ この説明書には、申請記載事項に変更のあった際の届出様式等が添付されているので、 申請書提出後も必ず保管しておいてください。 ⑹ 有効期間は２年間です。受付期間以外での申請受付は行いません。 ⑺ 技術者名簿の提出については、指定様式以外でもかまいませんが、別添の技術者コード 表の技術者コードを必ず記入してください。 ⑻ この審査は申請に基づいて行うものでありますので、資格付与後、申請内容に虚偽が確 認された場合には、指名停止、または入札参加資格の取消処分を行います。 ７ 問い合わせ先 〒３８９－０１９２ 長野県北佐久郡軽井沢町大字長倉 ２３８１－１ 軽井沢町役場 財政課 契約検査係 ℡０２６７－４５－８９１４（直通） ℡０２６７－４５－８１１１（代表） 内線 １２２ （別添２） 資格付与後の手続き等 １ 入札参加資格の承継 入札参加資格者の法人成り、相続、会社の合併又は業務を譲り受けた場合においては、その 入札参加資格の承継が認められることがあります。 詳しくは、財政課契約検査係へお問い合わせください。 ２ 申請事項の変更 入札参加資格が付与された後において、次の項目に変更があったときは、遅滞なく「入札参 加資格審査申請書記載事項変更届」及び「技術者名簿」に、必要な書類を添付し提出してく ださい。 ⑴ 本店、支店又は営業所の所在地、郵便番号又は電話番号 ⑵ 商号又は名称 ⑶ 代表者又は受任者（支店長・営業所長等） ⑷ 廃業又は営業所の廃止、休止 ※ 上記⑴～⑷については、履歴事項全部証明書、委任状、変更事項を証する書類を添付し て「入札参加資格審査申請書記載事項変更届」を提出してください。 ⑸ 技術者 別紙により、 「技術者名簿」を提出してください。 ３ 指名停止・資格の取消 ⑴ 入札参加資格者又はその使用人が入札参加資格審査申請又は経営事項審査で虚偽の申 請をした場合、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号） に違反した場合、贈賄及び不正行為等があった場合、経営者等が暴力団関係者の場合等に は、その状況に応じて一定期間指名の停止をします。 ⑵ 入札参加資格者が欠格事由に該当するに至った場合は、当該資格は取消されます。 提出書類確認票 （建設コンサルタント業務用） 書 類 区 分 申請者 確認欄 注意事項 1 建設コンサルタント業務 原本 入札参加資格審査申請書 軽井沢町の様式の み受付 2 入札参加希望業種等記入 票 原本 軽井沢町の様式の み受付 3 提出書類確認票 原本 4 誓約書 原本 5 登録証明書（通知）・営 （写） 業許可・認可等の証明書 備 考 本票 6 技術者名簿 原本 独自様式可 個人 の資格がわか るよ うに提出（別 添のコード表の コード番号を記 入） 7 業務経歴書 写し可 独自様式可 提出 年の直前２年 の各 営業年度にお けるもの 履歴事項全部証明書又 は、現在事項全部証明書 8 法人事業者 写し可 個人事業者（町外 業者に限る） 代表者の身分証明書 9 使用印鑑届 原本 10 印鑑証明書 写し可 納税証明書 11 ①法人税・消費税 ②事業税 独自様式可 （※①②③の該当税目すべて） 税金 を支払ってい 写し可 ③市町村税 12 委任状又は社内規則 契約 等で登録印を 使用 せず別の印鑑 を使用する場合 国税（その３の３） る税目の証明書 都道府県税 区市町村民税 原本 （税 金に未納額が ないこと） 委任する場合のみ添付 （注）№11：納税証明書は、申請者が納税対象となっている税（①②③）を対象と しますので、軽井沢町税に限りません。 建設コンサルタント業務入札参加資格審査申請書 申請日 平成 年 月 日 軽井沢町長 藤巻 進 様 申 請 者 軽井沢町建設コンサルタント業務入札参加資格を得たいので、下記により入札参加 資格の付与を申請します。本申請書及び添付書類の内容は事実に相違ありません。 都道府県名 市区郡(町村)名 〒 丁 目 方 名 - 番地 書 法 人 種 別 位置 前 後 フ リ ガ ナ 社印 商号又は名称 役 職 氏 名 実印 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 Ｅ-ＭＡＩＬ （委任先） 都道府県名 市区郡(町村)名 〒 丁 方 目 名 - 番地 書 委任先・名称 委任先・役職 氏 名 電 話 番 号 Ｅ-ＭＡＩＬ ＦＡＸ番号 入札参加希望業種等記入票 希望 許可業種 順位 コード 1 業務名 直前２年の平均 売上高（千円） 許可番号 許可年月日 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 資格・技術者数 資格・技術者数 資格・技術者数 資格・技術者数 ※１．業務名欄が足りない場合は、この頁を複写して記載してください。 ※２．技術者数欄で、７年・20年の実務経験者の場合は、必ず技術者等経歴書を添付ください。 営 業 経 歴 千円 資本金 ※ 上記「直前２年の平均売上高（千円）」の内訳 前々年の売上高 前年の売上高 業務内容 直前２年の平均 売上高 技術関係職員 事務関係職員 その他の職員 人 人 人 合 計 常勤職員数 1 （ ＋ ）÷ 2 ＝ 0.0 2 （ ＋ ）÷ 2 ＝ 0.0 創業年月日 3 （ ＋ ）÷ 2 ＝ 0.0 消費税 4 （ ＋ ）÷ 2 ＝ 0.0 5 （ ＋ ）÷ 2 ＝ 0.0 6 （ ＋ ）÷ 2 ＝ 0.0 7 （ ＋ ）÷ 2 ＝ 0.0 営業年数 課税業者 非課税業者 年 人 建設コンサルタント 地 質 調 査 補償コンサルタント 測 量 建築コンサルタント 許可業種コード 5000 5100 5200 5300 5400 5500 5600 5700 5800 5900 6000 6050 6100 6200 6300 6400 6500 6600 6700 6800 6900 7000 7100 7200 7300 7400 7500 7600 7700 7800 9400 7900 8000 8100 8200 8300 8500 8600 8700 8800 8900 9000 9100 9200 9300 9900 業 務 内 容 総合管理 河川・砂防及び海岸 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 水産 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画・設備、積算 建設環境 建設機械 電気・電子 地質調査 土地調査 土地評価 物件 機械工作 営業補償・特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 一般測量 航空測量 簡易設計 一級建築設計 土地家屋調査 計量証明 雪氷調査 海洋調査 環境調査 生態系調査 ＣＢＲ調査 交通量調査業務 施設管理委託業務 土地区画整理業務 その他 誓 約 書 平成 軽井沢町長 藤 巻 進 年 月 日 様 〒 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 ※ 社 印及 び 代表 者㊞ を 押印 の 事 私は、平成２９・３０年度競争入札参加申請にあたり、下記の事項につ いて誓約いたします。 なお、この誓約が虚偽であったことが判明した場合又はこの誓約に反し た場合は当方が不利益を被る処分を受けることになっても、異議は一切申 し立てません。 記 １．地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項 又は同条第２項の規定により入札に参加することができないとされた 者ではありません。 ２．自己または自己の法人その他関係団体の役員は、軽井沢町暴力団排除 条例（以下「条例」という。）に準拠した次のいずれにも該当する者で はありません。 イ）条例第２条第 1 号及び第２号に定義される暴力団及び暴力団員 ロ）条例第６条第 1 項に定めるに暴力団関係者 ３．世界に誇る別荘保健休養環境を尊び、軽井沢町の自然保護のための土 地利用行為の手続等に関する条例及び軽井沢町の自然保護対策要綱 さらには、軽井沢町独自の条例、規則、要綱を遵守します。 NO. 技 術 者 名 簿 所 在 地： 商号又は氏名： 整理番号 技 術 者 氏 名 漢 字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 性 カ タ カ ナ（左づめ記入） 別 年 号 生年月日 年 月 日 入札参加資格審査申請要件（３）による資格 性別 ：1 2 … … 男 女 年号 ：1 2 … … 昭和 平成 ※実務経験が７年・20年以上ある技術者等については、必ず別紙（技術者等経歴書）の添付をお願いします。 備考 技 術 者 コ ー ド 表 （ 技術士法に基づく資格者 ） 資 格 名 称 コード （ 建築士法に基づく資格者 ） コード 141 技術士 建設部門 137 一級建築士 142 技術士 238 二級建築士 「鋼構造物及びコンクリート」 143 技術士 農業部門「農業土木」 資 格 名 称 239 木造建築士 144 技術士 電気・電子部門 145 技術士 機械部門 146 技術士 「流体機械」 又は「暖冷房及び冷凍機械」 （ 電気事業法・電気工事士法に基づく資格者 ） コード 資 格 名 称 147 技術士 水道部門 155 第一種電気工事士 148 技術士 「上水道及び工事用水道」 256 第二種電気工事士＋実務経験３年（電） 149 技術士 水産部門「水産土木」 258 電気主任技術者（第１種～第３種）５年（電） 150 技術士 林業部門「林業」 259 電気通信主任技術者＋実務経験５年（通） 151 技術士 「森林土木」 152 技術士 衛生工学部門 153 技術士 「水質管理」 154 技術士 「廃棄物処理」又は「汚物処理」 （ 建設業法に基づく資格者 ） コード 資 格 名 称 （ そ の 他 ） コード 資 格 名 称 111 一級建設機械施工技士 501 測量士 212 二級建設機械施工技士 502 測量士補 113 一級土木施工管理技士 506 環境計量士 214 二級土木施工管理技士（土木） 510 ＲＣＣＭ 215 二級土木施工管理技士（鋼構造物塗装） 511 地質調査技士 216 二級土木施工管理技士（薬液注入） 513 土地家屋調査士 120 一級建築施工管理技士 514 司法書士 221 二級建築施工管理技士（建築） 515 補償業務管理士 222 二級建築施工管理技士（躯体） 223 二級建築施工管理技士（仕上げ） 技術者等経歴書（実務経験者用） 氏 名 生年月日 住 所 1 最終学歴 2 入社年月日 3 主たる業務 経 歴 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 従事した業務名（主なもの） 上記のとおり相違ありません。 なお、記載事項は真正であり、虚偽等不誠実な内容があった場合は いかなる措置を受けても異議はありません。 平成 年 月 日 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 業 務 経 歴 書 （平成 年度） （業 種 ： ） 発 注 者 （ 業務 ： ） 元請又は下請の別 業 務 名 業務履行場所 委 託 金 額 （単位：千円） 完成又は完成予定年月 合 計 着手年月 0 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 《記載事項》 １ この表は、業種（測量、建築コンサルタント、建設コンサルタント、地質調査、補償コンサルタントの５業種）ごとに作成してください。 ２ この表は、直前２年間の主な業務及び直前２年間に着手した未完了業務について記載してください。 使 用 印 鑑 届 平成 軽井沢町長 藤 巻 進 年 月 日 様 〒 － 住所（所在地） 商号又は名称 社印 代表者職氏名 実印 下記印鑑を入札、見積、契約の締結、代金の請求及び受領、その他契約に関し使用 したいので届け出ます。 記 使 用 印 鑑 〈 注 意 事 項 〉 １ 入札、見積書、契約書、代金請求書及び受領書等に使用する印鑑を所定欄に押印し てください。 ２ 権限を代理人等に委任する場合は、委任状の「受任者使用印鑑」欄にも上記「使用 印鑑」と同じ印を押印してください。 ３ 社印（社判・角判）等の個人を特定することができない印は、使用できません。 委 任 状 平成 軽井沢町長 藤 巻 進 年 月 日 様 〒 － 住所（所在地） 商号又は名称 社印 代表者職氏名 実印 私は次の者を代理人と定め、平成 年 月 日から平成 までの間、軽井沢町との間に行う下記の権限を委任します。 記 〒 － 住所（所在地） 受 任 者 商号又は名称 職 〈 委 １ ２ ３ ４ ５ 氏 任 事 項 〉 入札および見積に関すること。 契約の締結に関すること。 契約の履行に関すること。 代金の請求および受領に関すること。 代理人の選任に関すること。 名 受任者使用印鑑 年 月 日 建設コンサルタント業務入札参加資格審査申請書記載事項変更届 平成 年 月 日 軽井沢町長 藤 巻 進 様 〒 － 住所（所在地） 商号又は名称 社印 代表者職氏名 ㊞ 平成２９・３０年度の建設コンサルタント業務入札参加資格審査申請書の記載事項につ いて、下記のとおり変更がありましたので、関係書類を添えて提出いたします。 記 変更年月日 変更事項 平成 年 月 日 （必ず記入してください） 商号又は名称 電話・FAX 番号 代表者職氏名 受任者職氏名 印 許可・営業種目等 鑑 住所（所在地） 〒 － 〒 － その他（ 変更前 変更後 備 考 ※「変更事項」の欄は、該当する事項に○印をすること。 ）